artikel

Onderzoek: Een meisje met ernstige vroeg ontstane obesitas en hyperfagie

Algemeen

Onderzoek: Een meisje met ernstige vroeg ontstane obesitas en hyperfagie

Iedere zorgprofessional kan een obese patiënt herkennen, maar niet iedereen weet wanneer genetisch onderzoek naar de oorzaak van de obesitas nodig is. De volgende patiëntencasus over het meisje Megan kan hier meer inzicht in geven. Dit artikel komt uit de printuitgave van Voeding Nu 8.

Daarnaast laat dit patiëntenverhaal goed zien wat voor impact genetische obesitas heeft op het leven van patiënt en ouders. Een uitgebreid casusverslag over Megan is recentelijk gepubliceerd in BMJ Case Reports, onder de titel Young girl with severe early-onset obesity and hyperphagia.

Onstilbare honger

Megan is het eerste kind van gezonde ouders. Vanaf de eerste weken na haar geboorte valt op dat ze vaak huilt en veel behoefte heeft aan drinken. Ze groeit snel, zowel in gewicht als in lengte. Regelmatig heeft ze heftige driftbuien, die alleen te stoppen zijn met aanbieden van voeding. Op de leeftijd van 6 maanden wordt zij door de kinderarts naar een diëtist verwezen in verband met ernstige obesitas. De diëtist adviseert voedingsrestrictie. Desondanks blijft het meisje fors in gewicht aankomen. Op de leeftijd van 1 jaar en 9 maanden weegt ze 30 kilogram (+7,9 standaarddeviaties boven het gemiddelde voor vrouwelijke leeftijdsgenootjes). Vanwege de combinatie van vroege ernstige gewichtstoename en onverzadigbare eetlust (hyperfagie), wordt ze verwezen naar het Erasmus MC Centrum Gezond Gewicht, met de verdenking op een onderliggende aandoening. Megan is de enige in haar familie met vroeg optredende obesitas en hyperfagie. Haar vader is als kind stevig geweest en werd slanker na de groeispurt; hij heeft nu overgewicht. Moeder is slank geweest tot aan haar eerste zwangerschap. Een jonger zusje heeft een normaal gewicht. Bij diagnostiek naar onderliggende hormonale ziekten worden hypothyreoïdie (laag schildklierhormoon) en hypercortisolisme (hoog stresshormoon) uitgesloten. Bij diagnostiek naar comorbiditeit worden geen aanwijzingen gevonden voor diabetes mellitus of vitamine D-deficiëntie. Er is wel sprake van insulineresistentie en dyslipidemie (afwijkingen in de vetstofwisseling). Megans basaal energieverbruik is 24% lager dan normaal voor kinderen met haar gewicht.

Diagnostiek

Vanwege de ernstige obesitas op zeer jonge leeftijd in combinatie met de versterkte eetlust en onverzadigbaarheid wordt gedacht aan een monogenetische vorm van obesitas (obesitas veroorzaakt door een mutatie in één gen). Hiervoor was aanvankelijk alleen genetisch onderzoek van het MC4R-gen mogelijk, de meest voorkomende soort van monogenetische obesitas. In dit gen worden bij Megan geen afwijkingen gevonden. Later wordt de genetische diagnostiek uitgebreid met het obesitas-genpanel, waarbij meerdere genen die geassocieerd zijn met obesitas tegelijkertijd onderzocht worden. Hiermee worden bij Megan twee verschillende (compound heterozygote) mutaties in het LEPR-gen aangetoond. Van mutaties in dit gen is bekend dat ze onder andere resulteren in een onverzadigbare eetlust en een trager metabolisme. Beide ouders van het meisje blijken gezonde dragers te zijn van één van de mutaties. Leptinereceptor-deficiëntie is dus verklarend voor het klinische beeld bij Megan.

Deficiëntie

Vetcellen scheiden het hormoon leptine uit. De hoeveelheid leptine in het bloed stijgt naarmate vetcellen groter worden. Normaal gesproken leidt een toename van leptine tot een chemisch signaal dat honger kan stillen en een verzadigingsgevoel geeft. Bij leptinereceptor-deficiëntie blijft dit signaal uit. Dit leidt tot ernstige obesitas op zeer jonge leeftijd (1).

Beloop

De ouders van Megan zijn opgelucht dat er een verklaring is gevonden voor het beeld van hun dochter. Zij hebben veel negatieve reacties en vooroordelen uit de omgeving moeten incasseren. Door de diagnose krijgen zij meer begrip en steun. Medicatie is er (nog) niet voor deze vorm van obesitas. Ouders krijgen orthopedagogische adviezen over hoe ze om kunnen gaan met de onverzadigbaarheid van hun dochter. Megan krijgt een aangepaste kinderwagen en schoenen. Het stellen van de diagnose heeft belangrijke invloed gehad op het gewicht. De BMI toonde eerst een extreem stijgende lijn en bereikte een maximum van 38,7 kg/m2 (+8,7SD) op de leeftijd van bijna 2 jaar, toen de diagnose werd gesteld. Daarna daalde de BMI binnen 4 maanden naar 30 kg/m2 (+6 SD).

Beschouwing

Bij monogenetische obesitas is de vroegtijdig optredende gewichtstoename het belangrijkste symptoom. De diagnose ‘monogenetische obesitas’ werd afgelopen jaren maar weinig gesteld, mede doordat diagnostiek naar de betrokken genen niet breed beschikbaar was. De prevalentiecijfers van monogenetische obesitas in Nederland zijn nog niet bekend. De volgende kenmerken kunnen richting geven wanneer genetisch onderzoek naar monogenetische obesitas raadzaam is: een ontstaansleeftijd voor het vijfde levensjaar en een BMI boven de 50 of zeer therapieresistente obesitas (2). Daarnaast is de familieanamnese belangrijk. Als er binnen families grote verschillen zijn in gewicht en eetlust, is de kans op een genetisch verschil tussen de familieleden groter. Er is ook een groep patiënten met obesitas die vanwege een ontwikkelingsachterstand of aangeboren orgaanafwijkingen in beeld komen bij de kinderarts. Andere kenmerken van deze ‘syndromale obesitas’ zijn een afwijkende hoofdomvang, een verminderde visus en nierafwijkingen. Voor beide groepen patiënten wordt genetisch onderzoek geadviseerd in de richtlijnen van de Endocrine Society (3). In het verleden was de diagnostiek bij een verdenking op monogenetische obesitas tijdrovend en kostbaar, omdat de genen die geassocieerd zijn met obesitas stuk voor stuk onderzocht moesten worden. Nieuw in de diagnostiek van de genetische obesitas is het obesitasgenpanel van het VUmc waarin een vijftigtal genen tegelijkertijd worden getest.

Behandeling

Voor sommige vormen van genetische obesitas worden nu klinische studies met medicatie verricht. Voor vrijwel alle andere vormen is een multidisciplinaire aanpak vereist. Dit begint bij uitleg en informatie aan ouders en omgeving. Ouders krijgen daarnaast orthopedagogische ondersteuning voor het grenzen stellen rondom eten. Ook kunnen gespecialiseerde kinderdiëtisten op basis van calorimetrie het basale energieverbruik berekenen en de caloriebehoefte inschatten. Revalidatiearts, ergotherapeut en kinderfysiotherapeut werken samen om de mobiliteit te bevorderen. Uiteraard is ook gezonde voeding en voldoende beweging essentieel bij de behandeling van monogenetische obesitas.

Conclusie

Deze casusbeschrijving illustreert het belang van het diagnosticeren van een onderliggende genetische oorzaak van obesitas, zelfs als hiervoor geen medicamenteuze behandeling bestaat. Omdat genetische obesitas door veel verschillende genen kan worden veroorzaakt, is er een test ontwikkeld waarmee een vijftigtal genen tegelijkertijd onderzocht kunnen worden. Om overdiagnostiek te voorkomen, wordt dit onderzoek alleen geadviseerd bij patienten met een hoge verdenking op genetische obesitas. Hopelijk is er in de toekomst wel een behandeling met medicijnen mogelijk, specifiek gericht op het onderliggende genetisch defect. Lotte Kleinendorst, Erica LT van den Akker & Mieke M van Haelst. Klinische Genetica AMC, Kinderendocrinologie – Centrum Gezond Gewicht Sophia kinderziekenhuis Erasmus MC, Klinische Genetica VU medisch centrum REFERENTIES 1. Farooqi IS, Wangensteen T, Collins S, Kimber W, Matarese G, Keogh JM, et al. Clinical and molecular genetic spectrum of congenital deficiency of the leptin receptor. N Engl J Med. 2007;356:237-47 2. De Vries TI, Alsters SI, Kleinendorst L, Van Haaften G, Van der Zwaag B, & Van Haelst MM. Genetische obesitas. Nieuwe diagnostische mogelijkheden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D688 3. Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, Farooqi IS, Murad MH, Silverstein JH, & Yanovski JA. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102:709-757 BMJ Case Report Abstract: http://casereports. bmj.com/content/2017/bcr- 2017-221067.long

Reageer op dit artikel