artikel

De invloed van parenterale voeding en groei bij kinderen met darmfalen

Algemeen

De invloed van parenterale voeding en groei bij kinderen met darmfalen

In het Erasmus MC te Rotterdam loopt sinds 2015 de Trompet-studie naar darmfalen. Het doel van het onderzoek is verbetering van de behandeling van darmfalen. Dit retrospectieve onderzoek is onderdeel van de Trompet-studie. Dit artikel komt uit de printuitgave van Voeding Nu 1.

Darmfalen is een term die gebruikt wordt voor aandoeningen waarbij de darm niet in staat is voldoende voedingsstoffen te absorberen (1). Een deel van de darm is aangedaan en wordt vaak weggehaald. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de behandeling ervan. Dit komt allereerst door de lage prevalentie. Die was in 2013 in Nederland 12,24 per miljoen voor volwassenen en 9,56 per miljoen voor kinderen (2). Daarnaast is de populatie erg heterogeen. Dit is te wijten aan veel verschillende onderliggende ziektes met verschillende ziektemechanismes en prognoses. Darmfalen kan worden onderverdeeld in drie subcategorieën: neuromusculaire darmziekten (NID), mucosale darmziekten (MID) en anatomische darmziekten, zoals het kortedarmsyndroom (SBS) (3).

Risico’s en groei

Parenterale voeding (niet toegediend via het maag-darmstelsel – PN) speelt een belangrijke rol bij de behandeling van darmfalen, maar kan levensbedreigende complicaties tot gevolg hebben, zoals kathetergerelateerde sepsis, trombose in de katheter, leveraandoeningen, een lage botdichtheid en metabole botziekten (1). Het overige stuk darm kan wel geprikkeld worden met minimale enterale voeding (via het maagdarmkanaal – MEF), waardoor het deels de taken kan overnemen van het weggenomen of aangedane stuk darm (adaptatie). Groei is de belangrijkste factor bij de beoordeling van de gezondheid van kinderen. Een groeiachterstand kan verschillende oorzaken hebben. In het geval van darmfalen wordt deze veroorzaakt door onvoldoende opname van voedingsstoffen in de darm. Postnatale groeiachterstand wordt geassocieerd met verlate pubertijd en kan leiden tot vertraagde fysieke en intellectuele ontwikkeling (4,5). Om goed te kunnen groeien, is de samenstelling van de voeding belangrijk. Voldoende inname van energie en eiwitten is essentieel. Er is nog geen duidelijke relatie aangetoond tussen de duur en samenstelling van PN en de groei (6). In deze retrospectieve studie is daar dan ook onderzoek naar gedaan. Daarnaast is gekeken naar de relatie tussen het startmoment van MEF en de totale duur van PN.

Methode

Deze studie is uitgevoerd in één ziekenhuis bij kinderen (0-18 jaar) met darmfalen. Ze kregen thuis PN, tussen 1 januari 2000 en 31 december 2015. Gegevens over groei en voedingsinname zijn verzameld na de start van PN; elke 3 maanden van het eerste jaar en elke 6 maanden in de jaren daarna. Er is gekeken naar de verschillen tussen de classificaties van darmfalen met betrekking tot de totale duur van de PN en naar verschillen in groei tussen kinderen die wel of geen PN kregen. Daarnaast zijn verschillen met betrekking tot het starten van MEF onderzocht.

figuur 1 darmfalen vn 1

Resultaten

De studiepopulatie bestaat uit 62 kinderen met darmfalen die thuis PN kregen, waarvan 29 jongens (47%). Kortedarmsyndroom (SBS) is de meest voorkomende oorzaak van darmfalen (69%), zoals weergegeven in tabel 1. De standaard deviatiescores (SDS) voor gewicht-naar-leeftijd (WFA) en lengte-naar-leeftijd (HFA) van de hele groep zijn significant beneden de referentiewaarden tot 2,5 jaar na de start van PN. De mediane duur van de PN was 583 dagen, maar er is geen significante relatie gevonden tussen de duur van de PN en de groei. De groei van de gehele populatie is te zien in afbeelding 1. Ook het percentage PN (naast MEF) is niet significant van invloed op de groei, zoals te zien in afbeelding 2. Een significante, negatieve correlatie is gevonden tussen de totale energie-inname en WFA, HFA en gewicht-naar-lengte (WFH) en totale eiwitinname WFA en HFA. Er is geen significante relatie gevonden tussen het startmoment van MEF en de totale duur van PN.

figuur 2 darmfalen vn 1

Discussie

De hypothese van de studie was, dat kinderen met darmfalen die voor een kortere periode afhankelijk waren van PN beter groeien dan kinderen die daar voor een langere periode afhankelijk van waren. Er is echter geen significant verschil gevonden tussen de duur van de PN en de groei. Wel zijn de SD-scores voor WFA en HFA van de kinderen die gestopt zijn met PN hoger dan de SD-scores van kinderen die er nog afhankelijk van zijn. Ook dit verschil is niet significant. Daarnaast is het percentage kinderen met SD-scores voor WFA en HFA onder de -2 SD het hoogst in de groep kinderen die nog afhankelijk waren van PN. Dit resultaat is zoals verwacht: als de groei niet toereikend is vanwege slechte voedingstoestand, kan niet gestopt worden met PN. SD-scores voor WFA en HFA voor kinderen die afhankelijk bleven van PN zijn beneden referentiewaarden. Dit is niet het geval voor kinderen die waren gestopt met PN. Daarom is te zien dat SD-scores van kinderen die gestopt zijn met PN hoger zijn. Een gunstiger ziekteprogressie of voordelen van het stoppen van PN kunnen hiervan de mogelijke redenen zijn. Over het algemeen zijn de mediane SD-scores voor WFH vergelijkbaar met de referentiewaarden. Dit betekent dat het gewicht en de lengte in verhouding zijn, ondanks lage SD-scores voor WFA en HFA. De lichaamssamenstelling van de populatie is echter niet meegenomen in dit onderzoek. Sommige studies suggereren dat kinderen die afhankelijk zijn van PN, een significant hogere BMI en een grotere vetmassa hebben. Dit wordt veroorzaakt door overvoeding of katabole complicaties (6,7). De lichaamssamenstelling zou dus gemonitord moeten worden, evenals de SD-scores voor groei. Vanwege de lage prevalentie en de heterogene populatie, is er sprake van verschillende ziekteprogressies per individu. Dit maakt het bijna onmogelijk om alle kinderen in een onderzoekspopulatie te vergelijken. Daarom is geen enkele variabele normaal verdeeld en zijn weinig significante resultaten gevonden. Grotere multi-centerstudies zijn nodig om meer significante resultaten te vinden. Omdat dit een retrospectieve studie is, kan alleen vertrouwd worden op de data die beschikbaar zijn in het elektronische patiëntendossier. Wanneer andere specialisten daarin metingen hebben gezet die niet accuraat zijn uitgevoerd, kan dat leiden tot onnauwkeurigheid van de gebruikte gegevens, met onnauwkeurige resultaten tot gevolg. Daarnaast resulteert deze retrospectieve studie ook in missende data. Sommige gegevens zijn verzameld voordat het elektronisch patiëntendossier in gebruik werd genomen en zijn handgeschreven en soms onleesbaar. Ook zijn sommige data verloren gegaan of nooit gedigitaliseerd. Ten slotte is tijdens de studie een aantal patiënten overgeplaatst naar een ander ziekenhuis, hetgeen ook leidt tot missende gegevens.

figuur 3 darmfalen vn 1

Conclusie

Er is geen relatie gevonden tussen de totale duur van PN en groei. Ook is geen relatie gevonden tussen het startmoment van MEF en de totale duur van PN. Borstvoeding heeft de voorkeur als MEF, vanwege de algemene voordelen van borstvoeding ten opzichte van kunstvoeding. Er is echter geen verschil gevonden tussen de verschillende typen MEF en de duur van de PN. Daarnaast blijkt een snelle start van MEF wenselijk, om motorische ontwikkeling en spraakontwikkeling te bevorderen. Ten slotte is geen verband gevonden tussen de PE-ratio en groei. Er is wel een negatieve relatie tussen totale eiwitinname en groei. Een aanbeveling is dat SD-scores regelmatig gecontroleerd worden na het stoppen van PN. Als dan blijkt dat de SD-scores dalen, zou sondevoeding of PN kunnen worden herstart. Dit moet per geval bekeken worden. Vervolgonderzoek is nodig naar de samenstelling en totale duur van de PN en groei, bij voorkeur met een grotere onderzoekspopulatie. In verder onderzoek moet dan wel rekening worden gehouden met lichaamssamenstelling.

Referenties

  1. Wong T, & Gupte G. Intestinal failure in children. The Indian Journal of Pediatrics 2016:1-8.

  2. Neelis E, Roskott A, Dijkstra G, Wanten G, Serlie M, Tabbers M, et al. Presentation of a nationwide multicenter registry of intestinal failure and intestinal transplantation. Clinical Nutrition. 2016;35(1):225-229.

  3. Goulet O, Olieman J, Ksiazyk J, Spolidoro J, Tibboe D, Köhler H, et al. Neonatal short bowel syndrome as a model of intestinal failure: physiological background for enteral feeding. Clinical nutrition. 2013;32(2):162-171.

  4. Delemarre-van de Waal HA, Van Coeverden SC, & Engelbregt MT. Factors affecting onset of puberty. Horm Res. 2002;57,suppl 2:15-18.

  5. Joosten KF, & Hulst JM. Malnutrition in pediatric hospital patients: current issues. Nutrition. 2011;27(2):133-137.

  6. Olieman JF, Penning C, Spoel M, IJsselstijn H, Van den Hoonaard TL, Escher JC, et al. Long-term impact of infantile short bowel syndrome on nutritional status and growth. Br J Nutr. 2012;107(10):1489-1497.

  7. Pichler J, Chomtho S, Fewtrell M, Macdonald S, & Hill S. Body composition in paediatric intestinal failure patients receiving long-term parenteral nutrition. Arch Dis Child. 2014 Feb;99(2):147-153.

Reageer op dit artikel