artikel

Wanneer start de vaste voeding bij prematuur geboren kinderen?

Algemeen

Wanneer start de vaste voeding bij prematuur geboren kinderen?

In Nederland wordt ongeveer acht procent van alle kinderen te vroeg geboren. Prematuur geboren kinderen zijn kwetsbaarder, hebben een verhoogde voedingsbehoefte per kilogram lichaamsgewicht en een groter risico op postnatale groeiachterstand ten opzichte van à terme geboren kinderen (1-4). Het is dus belangrijk de voedingstoestand van prematuur geboren kinderen te optimaliseren. Daarom is het opvallend dat er geen richtlijnen zijn voor het moment waarop gestart moet worden met het geven van vaste voeding aan deze kinderen. Wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt, artsen blijken er zeer divers over te adviseren.Dit artikel komt uit de printuitgave van Voeding Nu 3.

Voor à terme geboren kinderen zijn hiervoor wel richtlijnen. Zowel de American Academy of Pediatrics (AAP) als de World Health
Organization (WHO) geven de aanbeveling om gedurende de eerste zes maanden uitsluitend borstvoeding te geven en daarna te starten met vaste voeding (5-8). De European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) erkent dat het geven van zes maanden exclusief borstvoeding een haalbaar doel is, maar lijkt daarbij wat meer ruimte te geven voor het tijdstip van starten met vaste voeding. Het advies van de ESPGHAN is dat tot de leeftijd van zeventien weken het geven van uitsluitend borstvoeding gepromoot dient te worden. Vaste voeding dient niet voor de leeftijd van vier maanden gegeven te worden, maar ook niet later dan zes maanden (9,10). Ook het Nederlandse Voedingscentrum adviseert te starten tussen vier en zes maanden (11).

Vertaling richtlijnen

De richtlijnen voor à terme geboren kinderen zijn niet direct te vertalen naar prematuur geboren kinderen. Bij premature kinderen dient onder andere rekening gehouden te worden met de mogelijk vertraagde grove motorische ontwikkeling, toegenomen voedingsbehoefte, immaturiteit van de organen, darmpermeabiliteit en toegenomen risico op infecties (3,4). Het geven van vaste voeding kan de ontwikkeling van de mondmotoriek verbeteren. Het is ook aannemelijk dat hoe later het prematuur geboren kind start met de nieuwe smaken van vaste voeding, hoe kleiner de kans wordt dat veel verschillende smaken geaccepteerd worden. Anderszins suggereren onderzoeken dat vroege introductie van vaste voeding bij kinderen wordt geassocieerd met snelle gewichtstoename en mogelijk het ontstaan van overgewicht bij à terme geboren kinderen. (3,4,12-15) Het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) schrijft in zijn richtlijn Voeding en eetgedrag dat er andere adviezen gelden voor prematuur geboren kinderen dan voor à terme geboren kinderen. Bij premature kinderen dient er tot de leeftijd van een jaar rekening te worden gehouden met de gecorrigeerde leeftijd (de leeftijd vanaf de uitgerekende datum minus de tijd tussen de geboorte en uitgerekende datum). Het advies van het NCJ is om niet eerder dan met vier maanden (gecorrigeerd) te starten met de eerste hapjes en daarnaast de groei van het kind goed te volgen. (16) Dit advies is gebaseerd op dat van de ESPGHAN (9). Het laatste is echter geschreven voor à terme geboren kinderen en lijkt door het NCJ te zijn vertaald naar prematuur geboren kinderen. De vertaling van deze richtlijn is niet eenduidig. De lichaamssamenstelling van prematuur geboren kinderen op de uitgerekende datum is immers nog niet hetzelfde als die van à terme geborenen. (17)

Niet-onderbouwde adviezen

Om een adequate voedingstoestand te bereiken, zal bij ieder kind op een bepaald moment gestart moeten worden met vaste voeding. In Nederland geven zowel kinderartsen als artsen in de jeugdgezondheidszorg (JGZ-artsen) daar advies over. Hoewel er gebrek is aan wetenschappelijke onderbouwing voor het juiste tijdstip van starten met vaste voeding bij premature kinderen, zullen daar in de praktijk door de desbetreffende artsen wel adviezen over gegeven worden aan ouders. Om een beeld te krijgen van hoe deze adviezen luiden, werden er op het congres van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde (NVK) en op een bijeenkomst van Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) surveys afgenomen over het advies ten aanzien van het starten met vaste voeding.

Significante verschillen

De enquêtes werden afgenomen tijdens het NVK-congres op 5 november 2015 en tijdens de AJN-dag op 18 november 2016. Op het NVK-congres waren ongeveer 550 bezoekers aanwezig. De AJN-dag trok ongeveer 300 bezoekers. Een deel van de aanwezige kinder- en JGZ-artsen geeft nooit advies over het tijdstip van starten met vaste voeding en daarom werd door hen de survey niet ingevuld. In totaal werd de enquête wel ingevuld door 358 artsen (tabel 1).

De survey bestond uit drie vragen over het tijdstip van starten met vaste voeding voor à terme geboren kinderen en voor prematuur geborenen na een zwangerschapsduur van 30 weken en 36 weken. Als antwoord kon daarbij gekozen worden voor een (gecorrigeerde) leeftijd van 2, 3, 4, 5 of 6 maanden. Daarnaast werden er vragen gesteld over het gewicht van het kind voordat er gestart wordt met vaste voeding en tot slot over het type voeding waarover al dan niet geadviseerd wordt. Voor de analyses werden de respondenten verdeeld in drie groepen, namelijk ‘kinderartsen’, ‘JGZ-artsen’ en ‘arts-assistenten kindergeneeskunde’. Verschillende (statistische) analyses werden gedaan om te kijken of kinderartsen en JGZ-artsen andere ideeën hebben over het starten met vaste voeding. Kinderartsen en JGZ-artsen adviseren significant verschillend (p=0,018) over het tijdstip van starten van vaste voeding voor à terme geboren kinderen (tabel 2). De meeste JGZ-artsen (92,1%) adviseren om daar vanaf 4 maanden na de geboorte mee te starten. Dit advies wordt ook door veel kinderartsen aangehouden (79,5%). Een deel van de kinderartsen kiest echter anders: vanaf 3 maanden (10,7%) of vanaf 6 maanden (6,6%).
Ten aanzien van het tijdstip van starten van vaste voeding bij ­prematuur geboren kinderen met een zwangerschapsduur van 30 weken zijn de meningen nog uiteenlopender. Het overgrote deel (64,1%) adviseert te starten op de gecorrigeerde leeftijd van ­4 ­maanden (tabel 3). Daarna wordt een leeftijd van 3 maanden het vaakst geadviseerd. Hiervoor kiezen kinderartsen vaker (21,9%) dan JGZ-artsen en arts-assistenten (respectievelijk 13,2% en 10,1%).
Voor kinderen geboren bij een zwangerschapsduur van 36 weken adviseert twee derde van alle artsen met vast voedsel te starten vanaf 4 maanden gecorrigeerde leeftijd (66,8%). Een groot deel van de kinderartsen (28,9%) kiest echter voor een start op de gecorrigeerde leeftijd van 3 maanden (tabel 4).

Kanttekeningen

Bij de adviezen voor prematuur geborenen zijn door de respondenten veel opmerkingen en kanttekeningen geplaatst. Deze betreffen onder meer het betrekken van de neonatoloog bij de advisering en een zeer brede spreiding in de geadviseerde leeftijd, deels afhankelijk van de ontwikkeling.
Van alle artsen geeft 92,4% aan geen rekening te houden met het gewicht van het kind, wanneer het advies wordt gegeven te starten met vaste voeding. Daarnaast geeft twee derde van de artsen advies aan ouders over de soort voeding waarmee prematuur geboren kinderen mogen starten. Van deze groep geeft 47,3% aan dat ze ouders adviseren zelf te kiezen met wat voor soort voeding ze willen starten. De overige 40% adviseert te starten met groente, 7,9% om te starten met fruit en een klein percentage geeft aan het op een andere manier te doen.
Nadat met het hier besproken onderzoek is begonnen, zijn er geen richtlijnen verschenen ten aan zien van het starten van vaste voeding bij prematuur geboren kinderen. Daarom kan worden aangenomen dat de resultaten van dit onderzoek nog steeds van toepassing zijn.

Kwetsbaar

Uit deze steekproef onder 358 artsen blijkt dat door JGZ-artsen en kinderartsen verschillend geadviseerd wordt ten aanzien van het starten van vaste voeding, voor zowel à terme als prematuur geboren kinderen. Opvallend daarin is dat er vooral bij premature kinderen zeer uiteenlopend geadviseerd wordt over het moment van starten met vaste voeding. De onduidelijkheid over het juiste
moment van starten wordt niet alleen veroorzaakt door de verschillende adviezen van artsen, maar ook door die van familie en vrienden (4). Deze onduidelijkheid is juist voor ouders van prematuur geboren kinderen onwenselijk, omdat zij vaak kwetsbaar zijn door de onzekere periode die ze achter de rug hebben.

Discussie

Uit een retrospectief vragenlijstonderzoek uit 2005 blijkt dat er bij kinderen met een laag geboortegewicht (onder de 2500 gram) op zeer verschillende leeftijden wordt gestart met vaste voeding, namelijk van -1 tot 27 weken gecorrigeerde leeftijd (18). Een cohortstudie in Engeland bij 253 prematuur geboren kinderen laat zien dat 95% van de ouders voor de gecorrigeerde leeftijd van 17 weken is gestart met vaste voeding (19). In een soortgelijke cohortstudie in Italië wordt geconcludeerd dat prematuur geboren kinderen gemiddeld 15 weken na de uitgerekende datum starten met vaste voeding (20). Deze onderzoeken tonen aan dat er in de praktijk een zeer brede spreiding is van het moment van starten met vaste voeding bij prematuren. Dit is niet verbazingwekkend, gezien het gebrek aan wetenschappelijk onderbouwde gegevens en de wisselende adviezen door artsen. Tevens laten deze onderzoeken zien dat er regelmatig voor de gecorrigeerde leeftijd van 4 maanden wordt gestart. Dit wordt bevestigd in het beeld dat resulteert uit deze survey: er is geen eensluidend antwoord op de vragen en er worden veel kanttekeningen geplaatst bij hoe en waarom er voor een bepaald tijdstip voor het starten met vaste voeding wordt gekozen. Daaruit zou kunnen blijken dat artsen het ook niet goed weten; ze zijn niet eenduidig en maken hun keuzes graag in overleg met een collega.
Uit dit onderzoek blijkt ook dat slechts een zeer klein percentage van de ondervraagde artsen bij hun advies over vaste voeding rekening houdt met het gewicht van een prematuur geboren kind. Dit is opmerkelijk, omdat in de richtlijn van het Departement of Health uit Groot-Brittannië wel degelijk een minimaal gewicht (5 kilogram) wordt genoemd als een van de criteria waar een prematuur geboren kind aan moet voldoen. Een kanttekening hierbij is dat deze richtlijn dateert uit 1994 (21). Overigens blijkt ook uit de richtlijnen voor à terme geboren kinderen dat er over voeding geen volledige consensus is. De WHO geeft duidelijk aan dat het geven van uitsluitend borstvoeding aan kinderen tot de leeftijd van 6 maanden gestimuleerd moet worden en dat vaste voeding het best pas na deze leeftijd gegeven wordt. Er worden door de WHO geen adviezen gegeven voor het starten van vaste voeding bij met de fles gevoede kinderen; flesvoeding valt volgens de definitie van de WHO onder bijvoeding/vaste voeding. De ESPGHAN lijkt wat genuanceerder en oppert de mogelijkheid om vanaf de leeftijd van 17 weken te starten met vaste voeding. Dit advies lijkt in Nederland te zijn overgenomen door de Jeugdgezondheidszorg. Door deze organisatie wordt dan gesproken over ‘oefenhapjes’ vanaf de leeftijd van 4 maanden. (10, 22) Op basis van deze survey lijkt het erop dat ook JGZ-artsen de richtlijnen van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid volgen.

Conclusie

Er zijn nog veel onduidelijkheden over het juiste moment waarop gestart kan worden met vaste voeding bij prematuur geboren
kinderen. Er is een gebrek aan richtlijnen en wetenschappelijke onderbouwing. Met deze steekproef onder 358 artsen is, met behulp van surveys onder zowel JGZ-artsen als kinderartsen, een beeld geschetst van hoe verschillend er gedacht wordt over het juiste tijdstip van starten met vaste voeding bij à terme en premature kinderen. Opvallend is de mate van spreiding in het advies voor prematuur geboren kinderen. Zeker voor ouders van deze groep kinderen is het belangrijk een eenduidig advies te krijgen, mede gezien de onzekere periode die zij achter de rug hebben. Om ouders een ondubbelzinnig advies te kunnen geven, is het essentieel dat er richtlijnen komen voor het juiste tijdstip om te starten met de eerste hapjes vaste voeding bij prematuur geboren kinderen. Hiervoor zal nader onderzoek noodzakelijk zijn, omdat er tot op heden onvoldoende gegevens beschikbaar zijn.

AUTEURS

Drs. Karin.M. Vissers, arts-onderzoeker kindergeneeskunde, afdeling kindergeneeskunde, Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede
Prof. dr. J.B. (Hans) van Goudoever, kinderarts, afdelingshoofd kindergeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Vrije Universiteit Amsterdam te Amsterdam
Prof. dr. Ir. Edith.J.M. Feskens, professor in Nutrition and Health over the lifecourse, afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit te Wageningen
Dr. Arieke.J. Janse, kinderarts-epidemioloog, afdeling kindergeneeskunde, Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede
Contactpersoon: drs. Karin M. Vissers (Vissersk@zgv.nl)

Referenties

  1. Cooke RJ, Ainsworth SB, & Fenton AC. Postnatal growth retardation: a universal problem in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89:F428-30
  2. Horbar JD, Ehrenkranz RA, Badger GJ, Edwards EM, Morrow KA, Soll RF, et al. Weight Growth Velocity and Postnatal Growth Failure in Infants 501 to 1500 Grams: 2000-2013. Pediatrics. 2015;136:e84-92
  3. Palmer DJ, & Makrides M. Introducing solid foods to preterm infants in developed countries. Ann Nutr Metab. 2012;60 Suppl 2:31-8
  4. King C. An evidence based guide to weaning preterm infants. Paediatrics and Child Health. 2009;19:405-14
  5. Eidelman A. Breastfeeding and the use of human milk: an analysis of the American Academy of Pediatrics 2012 Breastfeeding Policy Statement. Breastfeed Med. 2012;7:323-4
  6. WHO. Complementary feeding – Report of the global consultation. Summary of guiding principles. 2002: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42739/1/924154614X.pdf. Geraadpleegd op 6 november 2017
  7. WHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding – Report of an expert consultation. 2001: http://www.who.int/nutrition/publications/optimaldurationofexcbfeedingreporteng.pdf. Geraadpleegd op 6 november 2017
  8. WHO. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. 2003: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42590/1/9241562218.pdf?ua=1&ua=1. Geraadpleegd op 6 november 2017
  9. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:99-110
  10. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellof M, Embleton N, Fidler Mis N, et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64:119-32
  11. Voedingscentrum. Eerste hapjes: http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-kind-en-ik/eerste-hapjes.aspx. Geraadpleegd op 6 november 2017
  12. Singh AS, Mulder C, Twisk JW, van Mechelen W, & Chinapaw MJ. Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic review of the literature. Obes Rev. 2008;9:474-88
  13. Pearce J, Taylor MA, & Langley-Evans SC. Timing of the introduction of complementary feeding and risk of childhood obesity: a systematic review. Int J Obes (Lond). 2013;37:1295-306
  14. LaHood A, & Bryant CA. Outpatient care of the premature infant. Am Fam Physician. 2007;76:1159-64
  15. Weng SF, Redsell SA, Swift JA, Yang M, Glazebrook CP. Systematic review and meta-analyses of risk factors for childhood overweight identifiable during infancy. Arch Dis Child. 2012;97:1019-26.
  16. NCJ Richtlijnen. Voeding en eetgedrag. Prematuur geboren kinderen: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/?richtlijn=4&rlpag=623. Geraadpleegd op 6 novemer 2017
  17. Johnson MJ, Wootton SA, Leaf AA, & Jackson AA. Preterm birth and body composition at term equivalent age: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2012;130:e640-9
  18. Morgan JB, Williams P, Foote KD, Marriott LD. Do mothers understand healthy eating principles for low-birth-weight infants? Public health nutrition. 2006;9:700-6.
  19. Norris FJ, Larkin MS, Williams CM, Hampton SM, Morgan JB. Factors affecting the introduction of complementary foods in the preterm infant. Eur J Clin Nutr. 2002;56:448-54.
  20. Fanaro S, Borsari G, Vigi V. Complementary feeding practices in preterm infants: an observational study in a cohort of Italian infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45 Suppl 3:S210-4.
  21. Weaning and the weaning diet. Report of the Working Group on the Weaning Diet of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. Reports on health and social subjects. 1994;45:1-113.
  22. NCJ Richtlijnen. Voeding en eetgedrag: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/?richtlijn=4&rlpag=526. Geraadpleegd op 6 november 2017.
Reageer op dit artikel