artikel

50 jaar onderzoek in de Zevenlanden studie

Algemeen

50 jaar onderzoek in de Zevenlanden studie

Vijftig jaar voedingsonderzoek in de Zevenlanden studie heeft duidelijk gemaakt dat op populatieniveau traditionele Mediterrane voedingspatronen en gezonde koolhydraten en vetten gepaard gaan met een verlaagd risico op hartinfarcten. Dit artikel komt uit de printuitgave van Voeding Nu 7.

Deze patronen worden gekenmerkt door een hoge inname van plantaardige voedingsmiddelen, met olijfolie als voornaamste vetbron, en een lage inname van dierlijke producten, harde vetten en toegevoegd suiker. De relatie tussen voeding en hartinfarcten is in de Zevenlanden studie, uitgevoerd in de Verenigde Staten, Finland, Nederland, Italië, Griekenland, voormalig Joegoslavië (Kroatië/Servië) en Japan, vanaf 1958 systematisch bestudeerd. Toen was uit gecontroleerde voedingsproeven al bekend dat verzadigd vet het serumcholesterolgehalte verhoogt en dat meervoudig onverzadigd vet dit verlaagt. Enkel onverzadigd vet werd toen als ‘neutraal’ beschouwd. Ecologische analyses gedurende een periode van 25 jaar van de 16 cohorten in de Zevenlanden studie lieten zien dat de gemiddelde inname van verzadigd vet correleerde met de gemiddelde inname van serumcholesterol en hartinfarcten. Meta-analyses van gerandomiseerde voedingsproeven toonden aan dat vervanging van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet het risico op een hartinfarct reduceerde. Uit het onderzoek Women’s Health Initiative bleek bij vervanging van verzadigd vet door koolhydraten echter geen verschil in hart- en vaatziekten. Hieruit werd geconcludeerd dat vervanging van verzadigd door meervoudig onverzadigd vet de voorkeur verdient boven vervanging van verzadigd vet door koolhydraten.

Suikers

Koolhydraten bestaan uit suikers (mono- en disachariden) en zetmeel. De monosachariden bevatten glucose en fructose (in fruit) en galactose (in melk). De disacchariden bevatten sucrose (toegevoegd suiker), maltose (in brood) en lactose (in melk). Bronnen van zetmeel zijn brood, granen, peulvruchten en aardappelen. Vervanging van sucrose door zetmeel verlaagt het LDL-cholesterol. Een van de grote verschillen tussen sucrose en de overige suikers is dat de laatste voorkomen in onder andere fruit, brood en melk. Toegevoegd suiker in frisdranken, thee, koffie en sappen verhoogt het lichaamsgewicht en is geassocieerd met diabetes type 2. Meta-analyses laten zien dat fruit en bruin/volkorenbrood geassocieerd zijn met een lager risico op hartinfarct en diabetes type 2 en melk met een lager risico op darmkanker. Het is niet bekend of toegevoegd suiker in koekjes en jam het risico op chronische ziekten verhoogt, maar dat geldt ook voor suikers die van nature in fruit, brood en melk voorkomen.

Mediterrane voedingsscore

In de 60-er jaren werden in de cohorten van de Zevenlanden studie kleine steekproeven getrokken onder mannen van middelbare leeftijd die deelnamen aan het voedingsonderzoek. Hiervoor werd de 7-daagse opschrijfmethode gebruikt met weging van de voedingsmiddelen en chemische analyse van eiwitten, individuele vetzuren en koolhydraten. De traditionele Mediterrane voedingspatronen aan de kust van Italië en Dalmatië (Kroatië) en op de Griekse eilanden, werden gekenmerkt door: een hoge inname van graanproducten, groente en fruit; olijfolie als de voornaamste vetbron; een matige inname van peulvruchten en vis; weinig zuivelproducten en vlees. Om deze patronen te beschrijven hebben de onderzoekers van de Zevenlanden studie een Mediterrane Voedingsscore ontwikkeld. Deze score was invers gerelateerd aan hartinfarcten na 25 jaar follow- up. Een recent artikel voegde na 50 jaar opvolging nieuwe informatie toe over associaties van individuele vetten en koolhydraten, voedingsmiddelen, een Mediterrane Voedingsscore en hartinfarcten in de 16 cohorten van de Zevenlanden studie (1).

Zevenlanden 1

Vetten

De inname van verzadigd vet was zeer sterk positief geassocieerd met hartinfarcten gedurende 50 jaar (afbeelding 1) en een soortgelijk resultaat werd waargenomen voor de som van verzadigd en transvet. De enkelvoudige en meervoudig onverzadigde vetzuren waren niet gerelateerd aan hartinfarcten. Grote variaties werden gevonden voor de gemiddelde inname van verzadigde vetten, variërend van 4,0 energieprocent in Japan tot 22,4 energieprocent in Oost-Finland. De inname van transvetten was verwaarloosbaar in de Mediterrane en de Japanse cohorten. De hoogste inname van transvetten was 8,0 energieprocent in Zutphen. De inname van verzadigd vet was statistisch niet te onderscheiden van de Mediterrane voedingsscore (afbeelding 2).

Zevenlanden 2

Criticasters stellen regelmatig de vraag of de associaties van de gemiddelde inname van verzadigd vet met serumcholesterol en hartinfarcten wel correct zijn (2). De argumenten die zij hiervoor gebruiken zijn dat landen die deelnamen aan de Zevenlanden studie selectief ingesloten werden vanwege gewenste uitkomsten en dat Frankrijk opzettelijk niet was meegenomen. De selectie van de cohorten was inderdaad niet random, maar gebaseerd op variatie in voedingspatronen en uitvoerbaarheid. Collega-onderzoekers die geinteresseerd waren in de Zevenlanden studie namen deel aan pilotstudies en volgden het studieprotocol. Onderzoekers in Frankrijk participeerden in een pilot maar besloten niet mee te doen vanwege gebrek aan geld. De eerste publicatie van de Zevenlanden studie liet al in 1970 zien dat het gemiddelde serumcholesterol gehalte 1,5 mmol/L hoger was in Finland vergeleken met Griekenland. Dit verschil kon grotendeels verklaard worden door de verschillen in verzadigd vet tussen beide twee landen. Onlangs concludeerde een commissie van de American Heart Association, dat vervanging van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet het serumcholesterolgehalte en risico op hartinfarct causaal verlaagde in trials met een duur van ten minste 2 jaar (3).

Koolhydraten

Bij de eerste metingen voor de Zevenlanden studie varieerde de gemiddelde inname van sucrose (toegevoegd suiker) van minder dan 0,5 g/dag in Rome tot 89,5 g/dag in West-Finland. Een hoge inname van sucrose ging gepaard met een hoog risico op hartinfarct (afbeelding 3). De natuurlijke suikers in voedingsmiddelen (de som van glucose, fructose, galactose, maltose en lactose) werden daarmee niet geassocieerd. De gemiddelde inname van sucrose correleerde echter wel met die van verzadigd vet. De gemiddelde inname van zetmeel was het hoogst in Servië en Japan en het laagst in de Verenigde Staten. De inname van zetmeel was invers gerelateerd aan infarcten.

Zevenlanden 3

Critici beweren dat suiker niet in ogenschouw is genomen als mogelijke risicofactor van hartinfarcten. De onderzoekers van de Zevenlanden studie lieten echter een positief verband zien van de gemiddelde sucrose-inname met infarcten. Soortgelijke correlaties werden door Keys gevonden in de 70-er jaren. Gebaseerd op correlatieanalyses concludeerde Keys dat verzadigd vet, maar niet sucrose, gerelateerd was aan infarcten. Echter, sucrose en verzadigd vet waren beide geassocieerd met infarcten en konden vanwege de gecorreleerde innames niet worden ontward. In de 60-er jaren werden de traditionele Westerse voedingspatronen gekenmerkt door een hoge inname van sucrose en verzadigd vet, terwijl de traditionele Mediterrane en Japanse voedingspatronen laag waren in verzadigd vet en sucrose. In 2015 onderschreef de WHO een aanbeveling voor toegevoegd suiker (sucrose) van <50 g/dag en suggereerde een verdere reductie van <25 g/dag. Dit is in overeenstemming met het lage risico op infarcten bij traditionele Mediterrane en Japanse voedingspatronen, die <25 g/dag toegevoegd suiker bevatten. De natuurlijke suikers in fruit, melk en in brood werden niet geassocieerd met hartinfarcten. Dit kan een gevolg zijn van tegengestelde gezondheidseffecten van nutriënten en bioactieve stoffen die aanwezig zijn in deze voedingsmiddelen (4).

Voedingsmiddelen en voedingspatronen

Rond 1960 waren er grote verschillen in de consumptie van voedingsmiddelen in de 16 cohorten. De hoogste inname van harde vetten werden gevonden in Noord-Europa. In de Mediterrane landen was olijfolie de belangrijkste plantaardige vetbron. Het meeste vlees werd geconsumeerd in de Verenigde Staten en de meeste zoete producten in Noord-Europa en de Verenigde Staten. Japan had de hoogste inname van vis en peulvruchten. Mediterrane voedingspatronen kwamen voor in Italië, Dalmatië en Griekenland, maar de Japanse cohorten scoorden ook hoog op de Mediterrane voedingsscore. Na 50 jaar follow-up was 97% van de mannen overleden. De hoogste sterfte aan hartinfarcten werd gevonden in de Verenigde Staten en Noord- en Centraal-Europa; de laagste in de Mediterrane landen en Japan.

Lage sterftecijfers door hartinfarcten werden gevonden bij hoge innames van granen, groente, peulvruchten; hoge sterftecijfers bij harde vetten, volvette melk en zoete producten. Dierlijke producten waren geassocieerd met hoge sterftecijfers en plantaardige voedingsmiddelen met lage. Lage Voedingsscores gingen gepaard met hoge sterftecijfers door hartinfarcten in de Verenigde Staten, Noorden Centraal-Europa; hoge Voedingsscores en lage sterftecijfers in Mediterrane landen en Japan.

Een hoge Mediterrane Voedingsscore is een indicator van zowel de traditionele Mediterrane als de traditionele Japanse voedingspatronen en wordt geassocieerd met lage sterftecijfers door hartinfarct (afbeelding 4). Hoewel resultaten op groepsniveau niet direct vertaald kunnen worden naar associaties op individueel niveau, zijn ze in overeenstemming met meta-analyses van individuele data in prospectieve cohortstudies. Bovendien komen ze overeen met de resultaten van de gerandomiseerde PREDIMED-voedingstrial, die liet zien dat een Mediterraan voedingspatroon met 50 ml/dag extra virgin olijfolie of 35 g/dag noten het risico op hart- en vaatziekten reduceerde met 30% gedurende 4,8 jaar, vergeleken met een voeding die laag in vet is (5).

Zevenlanden 4

Conclusies

Gezonde vetten en koolhydraten zijn consistent met het concept dat noch totaal vet, noch koolhydraten een rationele basis vormen voor het kiezen van voedingsmiddelen. De ecologische analyse laat nog iets anders zien: bij de cohorten mannen van middelbare leeftijd die in de 60-er jaren een hoge Mediterrane Voedingsscore hadden en een dieet volgden dat hoofdzakelijk bestond uit plantaardige voedingsmiddelen, is een associatie gevonden met lage sterftecijfers door hartinfarct. Cohorten met een voedingspatroon dat rijk is aan verzadigd vet en sucrose (harde vetten en zoete producten), worden gekarakteriseerd door hoge cijfers voor infarct. Dit leidt tot de conclusie dat in de 60-jaren een lage inname van verzadigd vet en sucrose indicatoren waren van voedingsgewoonten die overeenkomen met de traditionele Mediterrane en Japanse voedingspatronen en dat deze patronen geassocieerd zijn met lage hartinfarctsterftecijfers.

Referenties

  1. Kromhout D, et al. Comparative ecologic relationships of saturated fat, sucrose, food groups, and a Mediterranean food pattern score to 50-year coronary heart disease mortality rates among 16 cohorts of the Seven Countries study. Eur J Clin Nutr. 2018;72:1103- 1110.
  2. Pett KD, et al. Ancel Keys and the Seven Countries Study. White paper. 2017. http://www.truehealthinitiative.org/wordpress/wp-content/ uploads/2017/07SCS-White-Paper.THI.pdf. Acessed 2 Nov 2017.
  3. Sacks FM, et al. Dietary fats and cardiovascular disease. A presendential advisory from the American Heart association. Circulation. 2017;136(3):e1-e23.
  4. Guideline: sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization. 2015. www.who.int/nutrition/publications/guidelines/ sugars_intake/en
  5. Estruch R, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368:1279-90. 
Reageer op dit artikel