Het effect van leefstijlinterventie op diabetes type 2

diab

Tekst: Iris de Hoogh, MSc scientist personal health TNO

Hoewel leefstijlinterventies kunnen leiden tot remissie van diabetes type 2, is het onduidelijk in hoeverre remissie de onderliggende pathofysiologie van de ziekte verandert. De Nederlandse Stevenshof pilotstudie laat zien dat het bereiken van diabetesremissie met leefstijlinterventie mogelijk is bij een langere ziekteduur, maar dat de onderliggende pathologie slechts minimaal wordt beïnvloed. Dus zelfs wanneer diabetesremissie wordt bereikt, moeten patiënten de leefstijltherapie blijven volgen en onder controle van zorgverleners blijven.

Bij diabetes type 2 is sprake van een metabole glucoseontregeling als gevolg van insulineresistentie en onvoldoende insulinesecretie. Diabetes type 2 kan op verschillende manieren ontstaan en is vaak het resultaat van de interactie van iemands genetische aanleg en diens omgeving, met obesitas, ongezonde voeding en fysieke inactiviteit als risicofactoren. Het wordt voorafgegaan door insulineresistentie en treedt op wanneer de alvleesklier niet meer in staat is te compenseren voor die insulineresistentie, resulterend in glucose-intolerantie en hyperglykemie. Langdurige hyperglykemie kan leiden tot dysfunctie van bètacellen en veranderende bètacelmassa, wat weer bijdraagt aan een verdere verslechtering van diabetes type 2. De primaire pathofysiologische defecten bij diabetes type 2 zijn: insulineresistentie van de lever, spieren en/of vetweefsel en een verstoorde bètacelfunctie van de alvleesklier.

Leefstijlinterventie

Hoewel er consensus bestaat over het belang van leefstijlmanagement, educatie en ondersteuning van diabeteszelfmanagement, staat medicatie vaak centraal in de behandeling van diabetes type 2. Waar de medische behandeling met name gericht is op het voorkomen of vertragen van cardiovasculaire complicaties, kunnen gewichtsverlies en leefstijlveranderingen de pathofysiologische processen die ten grondslag liggen aan diabetes type 2 omkeren of in remissie brengen (zie kader ‘diabetesremissie versus diabetesomkering’). Onderzoek laat zien dat leefstijlstrategieën vooral effectief zijn als de bètacellen in de alvleesklier nog niet onomkeerbaar zijn beschadigd.

Door verschillen in onderliggende pathofysiologie en oorzaken, zijn verschillende therapeutische aanpakken mogelijk meer of minder succesvol bij patiënten. Het diabetische fenotype – het diabetessubtype gebaseerd op de locatie van de insulineresistentie en resterende bètacelfunctie – bepaalt mogelijk de respons op verschillende leefstijlinterventies. Onderzoek moet aantonen in hoeverre het diabetessubtype kan worden gebruikt als basis voor een gepersonaliseerde (leefstijl)behandeling die specifieker is dan het generieke advies om gezond te eten en meer te bewegen.

Diabetesremissie versus diabetesomkering
Er is veel discussie over de definitie van diabetesremissie. In de meest gebruikte definitie wordt onder diabetesremissie een toestand verstaan waarin een persoon, die eerder is gediagnosticeerd met type 2 diabetes, normale glucosewaarden heeft bij afwezigheid van farmacologische glucose verlagende therapie voor een duur van minimaal één jaar. De verschillende definities maken het lastig, diabetesremissie in de klinische praktijk effectief in te zetten als uitkomstmaat. In de praktijk wordt het stoppen van de ziekteprogressie, het verbeteren van de glucosehomeostase of het kunnen verminderen van de glucose verlagende medicatie vaak al als zinvol resultaat beschouwd. Daarom zou je al kunnen spreken van diabetesomkering bij het bereiken van streefwaarden voor bloedsuikerwaarden – HbA1C en nuchter plasmaglucose – met verminderde medicatie of het bereiken van normale waarden met ongewijzigde medicatie. Consensus over de definitie van diabetesremissie en of diabetesomkering kan helpen om dit gerichter in te zetten als behandeldoel in de klinische praktijk.

Stevenshof pilotstudie

In een recent artikel beschrijven onderzoekers van TNO en het LUMC en zorgprofessionals van gezondheidscentrum Stevenshof de Diabetyping Lifestyle Intervention (DLI), waarin een orale glucosetolerantietest (OGTT) gebruikt wordt om het diabetessubtype te bepalen. Informatie over het diabetische subtype werd gecombineerd met klinische parameters en persoonlijke voorkeuren om tot een persoonlijk behandelplan te komen, gericht op diabetesremissie of -omkering. Kan de DLI leiden tot omkering of remissie van diabetes type 2, en wat zijn de effecten op de onderliggende pathofysiologie en diabetessubtype? Om die vragen te beantwoorden zijn vijftien mensen met type 2 diabetes – gemiddelde T2D-duur van 13,4 jaar – gerekruteerd uit twee eerstelijnszorgcentra in wijk Stevenshof (Leiden). Via een OGTT zijn de deelnemende patiënten toegewezen aan één van de acht diabetessubtypes, op basis van een combinatie van hun bètacelfunctie en de aanwezigheid van lever- en/of spierinsulineresistentie. De resultaten werden door een diabetesverpleegkundige en diëtist met de patiënt besproken. Dit resulteerde in een persoonlijk DLI-behandelplan, dat bestond uit adviezen over voeding, lichamelijke activiteit, slaap, stress en medicatie. Tijdens de zes maanden durende interventie was er regelmatig contact tussen patiënt, praktijkondersteuner en/of diëtist.

Dieetinterventie

De dieetinterventies werden gekozen op basis van het diabetische subtype. Leverinsulineresistentie werd aangepakt door een kort, intensief en zeer caloriearm dieet (een week uitsluitend groenten). Bètacelfunctie en hepatische insulineresistentie werden (verder) verbeterd door een koolhydraatarm dieet (ongeveer 75 gr koolhydraten per dag). Indien de insulineresistentie en andere gemeten parameters na drie maanden waren verbeterd, werden de deelnemers geleidelijk overgezet op een mediterraan dieet.

Resultaten

Alle vijftien deelnemers voltooiden de interventie. Na drie maanden waren het gewicht, BMI, middelomtrek, HbA1c, nuchtere glucose, systolische bloeddruk en triglyceriden significant lager dan op baseline, HDL-cholesterol was significant hoger (tabel 1). Deze verbetering hield aan tot het einde van de interventie (zes maanden), behalve voor de systolische bloedruk. Hoewel bloedsuikerwaarden HbA1C en nuchtere glucose na zes maanden significant lager waren dan op baseline, werd een significante toename gezien tussen maand drie en zes. Veel deelnemers konden stoppen met hun diabetesmedicatie of de dosis verlagen gedurende de interventie. Daarnaast kon ongeveer de helft van de patiënten die bloeddruk- en cholesterol verlagende medicatie gebruikten de dosis verlagen of stoppen.

Waar bij de start alle deelnemers geclassificeerd werden als diabetespatiënten type 2, bereikten vier deelnemers diabetesomkering en twee diabetesremissie na drie maanden. Na zes maanden waren deze twee deelnemers nog steeds in remissie en drie van de vier deelnemers nog in ‘omkering’. In het betreffende artikel1 presenteren de auteurs in detail de persoonlijke (fenotypische) route van drie studiedeelnemers: één die T2D-remissie, één die omkering en één die geen van beide bereikt. Hoewel zes deelnemers remissie dan wel omkering bereikten, veranderde de diabetische typering tijdens de interventie echter slechts minimaal.

Klik op tabel voor grotere weergave

Discussie & conclusie

De Stevenshof pilotstudie laat zien dat remissie en omkering kan worden bereikt door leefstijlbehandeling in een klein cohort van mensen met langdurige type 2 diabetes. De Diabetyping Lifestyle Intervention resulteerde in gewichtsverlies, verbeterde pathofysiologie en metabole gezondheid. Leefstijl werkt, ook bij langere ziekteduur. Notabene: de verbeteringen in het glucosemetabolisme op zijn minst gedeeltelijk gedreven worden door gewichtsverlies (gemiddeld 11 kg). Het bereiken van remissie of omkering ging echter gepaard met resterende onderliggende pathologie, wat aangeeft dat diabetesremissie niet per definitie genezing betekent. Verbetering van glucose/HbA1c betekent niet dat men niet meer insulineresistent is, of dat de bètacellen volledig zijn hersteld. In deze studie verbeterde de bètacelfunctie slechts licht, terwijl andere parameters een veel grotere verbetering lieten zien. Het verminderde vermogen van de bètacelfunctie om te herstellen is eerder al gekoppeld aan de duur van de ziekte, net als is aangetoond dat bètacelfunctie afneemt met de leeftijd. Ondanks de verminderde bètacelfunctie en hogere leeftijd in de Stevenshof onderzoekspopulatie, waren toch vijf deelnemers in staat diabetesremissie of -omkering te bereiken. Bij deze deelnemers waren echter bijna alle indices nog steeds aangetast na drie en zes maanden interventie in vergelijking met een gezonde populatie. Dit geeft aan dat de insulinegevoeligheid en bètacelfunctie niet volledig zijn hersteld. Daarmee laat de studie zien dat Hb1Ac en nuchter plasmaglucose geen volledig beeld geven, aangezien onderliggende pathofysiologie nog steeds aanwezig kan zijn bij genormaliseerde HbA1c en nuchter plasmaglucose en stoppen van medicatie. Bovendien verslechterden HbA1c en nuchter glucose van drie naar zes maanden interventie, wat mogelijk verband houdt met een verminderde naleving van de leefstijlinterventie die door deelnemers werd gerapporteerd.

Daarom raden de auteurs aan dat zelfs mensen die volledig in remissie zijn onder toezicht moeten blijven van een zorgverlener. Gewichtstoename of een ongezonde levensstijl kan, vooral bij resterende onderliggende pathofysiologie, leiden tot terugval. Langdurige naleving van een gezonde levensstijl en voortdurende monitoring van mensen in diabetesremissie is daarom noodzakelijk. Aan de andere kant zijn de algehele veranderingen in gezondheidsstatus en medicatiegebruik die met een leefstijlbehandeling kunnen worden bereikt klinisch nog steeds zinvol, ook voor mensen die volgens de definitie geen remissie of omkering bereiken.

De Hoogh IM, Oosterman JE, Otten W, et al. The Effect of a Lifestyle Intervention on Type 2 Diabetes
Pathophysiology and Remission: The Stevenshof Pilot Study. Nutrients 2021;13(7):2193. doi: 10.3390/nu13072193.

Lees ook
Richtlijnen goede voeding ook voor mensen met diabetes type 2

Richtlijnen goede voeding ook voor mensen met diabetes type 2

De Gezondheidsraad (GR) heeft voedingsadvies uitgebracht voor mensen met diabetes type 2. Voor hen geldt ook dat de Richtlijnen goede voeding een basis vormen voor een gezond en gevarieerd eetpatroon.

Diabetes, dementie en levensstijl gekoppeld

Diabetes, dementie en levensstijl gekoppeld

Diabetes type 2 brengt een hogere kans op dementie op latere leeftijd met zich mee. Dat was al bekend, maar nu blijkt dat bepaalde risicofactoren die meespelen mogelijk te beperken zijn met aanpassingen in de levensstijl, waaronder het voedingspatroon.

Levensverwachting mensen met diabetes aanzienlijk lager

Levensverwachting mensen met diabetes aanzienlijk lager

De levensverwachting van mensen met diabetes is lager dan die van mensen zonder diabetes, blijkt uit onderzoek van het RIVM, uitgevoerd in opdracht van het Diabetes Fonds en samen met het Nivel. Voor iemand van 45 jaar met diabetes type 1 gaat het om gemiddeld 13 jaar, bij diabetes type 2 (zelfde leeftijd) gemiddeld 4 jaar.