Te lage vitamine D-status in winter *

Voldoende vitamine D verlaagt het risico op zwakke en pijnlijke botten, botbreuken en mogelijk ook op andere gezondheidsproblemen. Voor veel groepen, zoals vrouwen van 50 jaar en ouder, adviseert de Gezondheidsraad vitamine D-supplementen. Maar hoe is het gesteld met de vitamine D-status van Nederlandse volwassenen? En in hoeverre wordt het advies om supplementen te slikken opgevolgd door vrouwen van 50-70 jaar? Dit is door het RIVM onderzocht in de studie “Nederland de Maat genomen (NL de Maat studie)”.

Bekende gevolgen van een vitamine D tekort zijn rachitis (de “Engelse ziekte”) bij kinderen en zwakke en pijnlijke botten en botbreuken bij volwassenen [1]. De afgelopen jaren is er ook steeds meer aandacht voor een mogelijke rol van vitamine D tekort bij zoals diabetes, diverse soorten kanker, multiple sclerose, schizofrenie, hypertensie, hart- en vaatzieken en depressie [1, 2]. Deze verbanden zijn echter nog onvoldoende onderbouwd om daar het advies voor suppletie op te baseren [1].

Op dit moment adviseert de Gezondheidsraad de volgende bevolkingsgroepen extra vitamine D in te nemen via voedingssupplementen [1]: jonge kinderen van 0 tot 4 jaar, mensen met een donkere huid, mensen die weinig of niet in de zon komen en/of de huid bedekken (bijvoorbeeld vrouwen die een sluier dragen), vrouwen die zwanger zijn, vrouwen van 50-70 jaar en mannen en vrouwen vanaf 70 jaar.

Een belangrijke bron van vitamine D is de zon. Onder invloed van zonlicht wordt in de huid vitamine D aangemaakt [1]. Bij onvoldoende zonlichtblootstelling neemt het risico op een vitamine D tekort toe. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij mensen die weinig buiten komen en/of die de huid bedekken. In de wintermaanden (november tot maart) is de intensiteit van het zonlicht zo laag dat slechts een verwaarloosbare hoeveelheid vitamine D wordt aangemaakt. Ook is de aanmaak van vitamine D bij gelijke zonblootstelling lager bij een donkere dan bij een lichte huid. [1].

Een andere belangrijke bron van vitamine D is voeding. Vette vis, bijvoorbeeld haring en zalm, heeft een hoog vitamine D gehalte. Om die reden kregen kinderen vroeger in de winter vaak een lepel visolie (levertraan) om rachitis tegen te gaan. Ook andere producten van dierlijke oorsprong, zoals eieren, vlees (vooral lever) en melkproducten bevatten van nature vitamine D. Aan sommige voedingsmiddelen wordt vitamine D toegevoegd. In de periode 1961-1999 was het toevoegen van vitamine D aan margarines volgens de warenwet verplicht. In 1999 is in een convenant vastgelegd dat margarine, halvarine en bak- en braadproducten verrijkt moeten zijn met vitamine D [3]. Sinds een wijziging van de warenwet in 2007 mogen fabrikanten ook aan andere voedingsmiddelen vitamine D toevoegen tot een niveau van 4,5 microgram/ 100 kcal [4].

Omdat vitamine D niet alleen wordt verkregen uit de voeding, kan op basis van innamegegevens, zoals de voedselconsumptiepeilingen (VCP), de vitamine D voorziening van de bevolking alleen grofweg geëvalueerd worden. Om dit beter na te gaan is voedingsstatusonderzoek nodig,  waarbij de gehaltes van vitamines en mineralen in bloed of urine worden bepaald. Een goede indicator voor de vitamine D status is het 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D)-gehalte in het bloed (serum); in dit artikel aangeduid als het vitamine D gehalte in het bloed. Om een beeld te krijgen van de vitamine D status in Nederlandse volwassenen is door het RIVM voedingsstatusonderzoek uitgevoerd binnen de infrastructuur van de “NL de Maat” studie [5].

Het doel van de NL de Maat studie was de prevalentie van verschillende gewichtsgerelateerde ziekten en risicofactoren, zoals diabetes, overgewicht en hypertensie in de Nederlandse bevolking van 18 tot 70 jaar vast te stellen.

De studie is in 2009-2010 uitgevoerd in 7 Nederlandse gemeenten (Tilburg, Oudewater, Haarlemmermeer, Groningen, Vlaardingen, Alkmaar en Amersfoort) onder in totaal 4500 deelnemers. Bij 2102 deelnemers is extra bloed afgenomen, specifiek voor het voedingsstatusonderzoek. Deze bloedafname vond plaats in de maanden juli tot december. Bij 683 personen is in februari-maart 2011 nogmaals bloed afgenomen voor het bepalen van de vitamine D status, zodat ook een meting beschikbaar was aan het eind van de winter, als het vitamine D gehalte naar verwachting het laagst is.

Binnen de populatie van “NL de Maat” is er één groep waarvoor een suppletieadvies geldt, namelijk de vrouwen tussen de 50 en 70 jaar. Voor deze groep is het advies om, het hele jaar rond, dagelijks een supplement met 10 microgram vitamine D te slikken. Op basis van een vragenlijst over het gebruik van voedingssupplementen in de afgelopen maand zijn we nagegaan in hoeverre door deze vrouwen inderdaad vitamine D houdende supplementen werden geslikt. Deze vragenlijst is afgenomen in de maanden september, oktober en november.

Streefwaarden en gemeten waarden

De streefwaarde voor het vitamine D gehalte in het bloed voor zowel kinderen als volwassenen tot 70 jaar is 30 nmol/l (nanomol per liter) [1]. Deze streefwaarde is gebaseerd op de effecten van vitamine D op de botgezondheid bij kinderen. Voor 70-plussers geldt een streefwaarde van 50 nmol/l, gebaseerd op effecten op botbreuken en het risico op vallen.

Vitamine D status van Nederlandse volwassenen

De gemiddelde vitamine D concentratie in het bloed in de zomer was 75 nmol/l voor vrouwen en 70 nmol/l voor mannen (figuur 1). Zoals te verwachten, lag de concentratie in de winter lager, namelijk 54 nmol/l bij vrouwen en 46 nmol/l bij mannen. Vergeleken met de streefwaarde van 30 nmol/l betekent dit dat in de zomer 8% van de mannen en 3% van de vrouwen hieronder zit; in de winter is dit bij 16% van de mannen en 14% van de vrouwen het geval.

Er is voor zover ons bekend niet eerder op deze schaal onderzoek gedaan naar de vitamine D status van Nederlandse volwassenen in de algemene bevolking. Wel is uit eerder onderzoek gebleken dat een te lage vitamine D status vaak voorkomt bij niet-westerse allochtonen en bij zwangere vrouwen [7, 8]. Allochtone groepen en zwangere vrouwen zijn ondervertegenwoordigd in de NL de Maat studie, zodat we hier geen uitspraken over kunnen doen en we het totale percentage van de bevolking met een te lage vitamine D status mogelijk onderschatten.

Slikken van vitamine D houdende supplementen door vrouwen van 50-70 jaar

In de groep vrouwen van 50-70 jaar slikte 10% een vitamine D of AD supplement en 17% een multivitamine supplement in de maand voorafgaand aan de bloedafname (september, oktober of november; figuur 2). Multivitaminen bevatten meestal vitamine D. Ongeveer driekwart van de vrouwen (73%) slikte geen vitamine D houdend supplement. Gebruiksters van een vitamine D of AD supplement hadden een hoger vitamine D gehalte in het bloed dan vrouwen die geen vitamine D houdend supplement gebruikten (74 versus 62 nmol/l, P<0.001; tabel 1). Voor de groep vrouwen die aangaf een multivitamine te slikken lag de concentratie hier tussenin (69 nmol/l). Slechts één van de vrouwen die aangaf een supplement te gebruiken had een te lage status. Onder vrouwen die geen vitamine D houdend voedingssupplement gebruikten had 5% een te lage status.

Bij deze resultaten dient wel in gedachten te worden gehouden dat alleen het gebruik van enkele typen voedingssupplementen in de afgelopen maand is nagevraagd. We weten niet of de aanbevolen dosis van 10 microgram is geslikt, hoe lang een deelneemster het supplement al slikte en wat de redenen waren om een supplement te gebruiken. Omdat we alleen hebben gekeken naar het supplementgebruik in de herfst, is ook niet bekend of de supplementen het hele jaar rond zijn gebruikt, zoals wordt geadviseerd.

Gebruik supplementen in lijn met resultaten voedselconsumptiepeilingen

Het percentage gebruiksters van vitamine D houdende supplementen is vergelijkbaar met de bevindingen voor vrouwen van 51-69 jaar in de VCP 2007-2010. In deze leeftijdsgroep gebruikte 10% een vitamine AD/D supplement in de winter en 8% in de rest van het jaar. Het percentage gebruiksters van multivitaminen lag in de VCP hoger dan in NL de Maat (35% in de winter en 26% in de rest van het jaar). Uit de VCP Ouderen die tussen 2010 en 2012 is uitgevoerd bleek dat ook onder zelfstandig wonende 70 plussers slechts een kwart het advies om extra vitamine D te slikken opvolgde [9].

Conclusie en aanbeveling

Samenvattend laten de resultaten in NL de Maat zien dat een te lage vitamine D status in de winter veel voorkomt onder Nederlandse volwassenen (18-70 jaar). In de zomer heeft ongeveer 6% een te lage status en in de winter is dit het geval bij ongeveer 15% van de volwassenen.

Het is onduidelijk in hoeverre een (kortdurend) vitamine D tekort in de winter nadelige gezondheidseffecten heeft, of dat dit gecompenseerd kan worden door een voldoende status in de zomer. Het is echter aannemelijk dat de gevolgen van een tekort ernstiger zijn naarmate het tekort groter is en langer duurt.

Ongeveer driekwart van de vrouwen tussen de 50 en 70 jaar slikte geen vitamine D supplement. Het advies van de Gezondheidsraad voor vrouwen vanaf 50 jaar en ouder om een supplement te slikken is (voor het eerst) gepubliceerd in 2008 [10]. Omdat de Gezondheidsraad in 2012 nieuwe normen zou vaststellen is de landelijke implementatie van de suppletieadviezen voor vitamine D door het Voedingscentrum pas eind 2012 gestart [11]. Sindsdien zijn er inspanningen verricht om dit advies meer onder de aandacht te brengen bij professionals (o.a. artsen en diëtisten) en bij consumenten. Meer informatie hierover is te vinden in de toolkit vitamine D op de website van het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl/vitamineD). Voor vrouwen tussen de 50 en 70 jaar met een lichte huid en voldoende zonlichtblootstelling wordt het suppletieadvies van de Gezondheidsraad voor de zekerheid gegeven. Volgens de Gezondheidsraad is het aannemelijk dat in deze groep botverlies wordt tegengegaan door het slikken van extra vitamine D, maar is er te weinig onderzoek naar het effect van suppletie op het risico een bot te breken. Dit bemoeilijkt mogelijk de implementatie van het advies in deze leeftijdsgroep. Echter, ook onder 70 plussers, waarvoor wel voldoende bewijs beschikbaar is om het advies te onderbouwen, lijkt het advies nog slecht te worden opgevolgd [9, 12]. Het verdient dus de aanbeveling om de vitamine D status en het opvolgen van de suppletieadviezen te blijven monitoren.

Referenties

1.             Gezondheidsraad, Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. 2012, Gezondheidsraad: Den Haag.

2.             Wielders, JP, Muskiet, FA & van de Wiel, A Nieuw licht op vitamine D. Ned Tijdschr Geneeskd, 2010. 154: p. A1810.

3.             Staatscourant, Convenant vitaminering van smeerbare vetproducten. Staatscourant, 2000.

4.             VWS, Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 12 januari 2007, nr. VGP/VV 2742234, houdende de Warenwetregeling vrijstelling toevoeging foliumzuur en vitamine D aan levensmiddelen. 2007.

5.             Blokstra, A et al., Nederland de Maat Genomen, 2009- 2010. RIVM rapport 260152001, 2011.

6.             IOM, Dietary reference intakes for calcium and vitamin D., T.N.A. Press, Editor. 2011, IOM: Washington, DC.

7.             Van der A, DL van Valkengoed, I & van der Meer, IM Vitamine D-deficientie bij niet-westerse allochtonen. Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie, 2012.

8.             Wielders, JP et al., Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd, 2006(150): p. 495-9.

9.             Ocké, MC et al., Diet of communitydwelling older adults. Dutch National Food Consumption Survey Older adults 2010-2012. RIVM rapport 050413001, 2013.

10.           Gezondheidsraad, Naar een toereikende inname van vitamine D. 2008, Gezondheidsraad: Den-Haag.

11.           Voedingscentrum, Voedingsnormen en suppletieadviezen vitamine D. Beschikbaar op: www.voedingscentrum.nl/vitamineD, 2012.

12.           Chel, VG et al. Vitamine D-suppletie bij ouderen: advies en praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd, 2013. 157(33): p. A5779.

 

Dit artikel verscheen in Voeding Nu nummer 5/6 van mei/juni 2014 op bladzijde 8