Wat moet je eten voor gezond hart?

Tekst: Huib Stam

Aanbevelingen uit Italiaans onderzoek

Het is zo langzamerhand wel duidelijk wat gezonde voeding moet zijn. Niettemin kan het geen kwaad de kennis af en toe aangescherpt te krijgen. Uit een omvangrijke analyse van meta-analyses door onderzoekers uit Napels komt de bevestiging van wat we al wisten, plus een paar aardige nieuwe aanbevelingen om het hart gezond te houden. Geen vleeswaren en frisdranken, 200 gram yoghurt per dag en vier keer per week 180 gram bonen.

Een verslag van een literatuurstudie met zo’n aarzelende toon als het onderhavige artikel was tien jaar geleden ondenkbaar. Voedingsdeskundigen van alle geloofsrichtingen hielden altijd wel slagen om de arm over de deugdelijkheid of hardheid van het bewijs dat ze aanvoerden, maar dat was meestal uit beleefdheid.

Een hinderlijk probleem bij voedingskundig onderzoek is dat voeding een systeem is, een ‘matrix’ heet het tegenwoordig, waaruit moeilijk losse elementjes te isoleren zijn om te bestuderen. De afgelopen jaren is er veel scepsis gerezen over de waarde van de uitkomsten van onderzoek naar de effecten van voedingsmiddelen en specifieke nutriënten op de gezondheid. Dat had er vooral mee te maken dat duidelijk werd hoe groot de onderlinge verschillen in de (genetisch aangestuurde) stofwisseling van mensen zijn. Dat vertaalde zich naar een grotere terughoudendheid om onderzoeksresultaten als ‘de waarheid’ te presenteren.

Voorzichtig zijn ook de uitspraken van hoogleraar endocrinologie Gabriele Riccardi en collega’s, van de universiteit van Napels. Niettemin produceerden zij een belangwekkende update en interpretatie van het beste beschikbare bewijs voor de invloed van voeding op hart- en vaatziekten. Voor hun (zeer leesbare) verslag ‘Dietary recommendations for prevention of atherosclerosis’ bestudeerden ze al het beschikbare relevante onderzoek (verzameld in meta-analyses) tot dit jaar. Ze vergeleken hun uitkomsten ook met de aanbevelingen van de Europese en Amerikaanse hartinstituten. Hun omvangrijke verslag verscheen in het vakblad Cardiovascular Research.

Leemten

Er wordt vooral epidemiologisch en observationeel onderzoek gedaan naar voeding en gezondheid. Dat grijpt nauwelijks in de levens van de proefpersonen in, kan onder veel meer personen worden uitgevoerd en over veel langere tijd (vaak decennia). Maar het kent vele beperkingen: verstorende invloeden door de leefstijl, verkeerd geïnterpreteerde relaties en methodologische valkuilen. De uitkomsten zijn op zijn best grove gemiddelden. Riccardi c.s hebben de beste soort van dat type onderzoek (prospectieve cohortstudies) betrokken in hun werk, naast de schaarse RCT’s, de gecontroleerde klinische trials die er waren.

Dit schrijven de Italiaanse onderzoekers: “Het moet worden erkend dat de moeilijkheden bij het uitvoeren van klinische proeven die erop gericht zijn voedingsstrategieën ter preventie van atherosclerose afdoende te testen, het onwaarschijnlijk maken dat de huidige leemten in het voedingsonderzoek in de toekomst door dit soort studies zullen worden opgevuld.” Het is niks en het wordt niks, met dat voedingsonderzoek, zegt de pessimist.

Plaque

Atherosclerose, ook wel aderverkalking, is het langdurige proces van het dichtslibben van de aderen met vetstoffen. Die zogenoemde plaque-vorming wordt afgedekt met een korstje calcium en dat kan loslaten, met geblokkeerde aderen en infarcten tot gevolg. Het is de belangrijkste oorzaak van sterfte door hart- en vaatziekten. Zo’n vijftig procent van de (sterf)gevallen van hart- en vaatziekten heeft slechte voeding als oorzaak. Roken, weinig beweging, overgewicht en ongelukkige genen doen de rest. Met kankers zijn hart- en vaatziekten de belangrijkste dodelijke kwalen.

Heel veel nieuws hebben Riccardi c.s. niet gevonden in de recente onderzoeksliteratuur. Dit wisten we al: “Het blijkt dat diëten met een hogere inname van plantaardige voedingsmiddelen - waarbij de consumptie van geraffineerde granen en zetmeelhoudende voedingsmiddelen wordt beperkt - in verband staan met een duidelijk lager cardiovasculair risico in vergelijking met diëten die hoofdzakelijk dierlijke voedingsmiddelen bevatten.”

De kleine verschuivingen in de aanbevelingen die zijn gevonden, zijn wel vermeldenswaard en soms opmerkelijk. Ze zijn gerangschikt naar productgroep of type voedingsmiddel. Handig is ook dat Riccardi c.s. gekeken hebben naar de zogenaamde ‘dose-response’, de relatie tussen de hoeveelheid van een voedingsmiddel en een gezondheidseffect, een onmisbare basis voor voedingsadvies. Dat levert (globale) aanbevelingen op voor gezonde mensen. Voor patiënten met chronische metabole ziekten of genetische aandoeningen gelden aangepaste richtlijnen.

Uit de berg onderzochte studies volgt dat een dieet met veel vlees slecht is voor het hart en de aderen. Honderd gram vleesproducten per dag meer eten betekent een toename van het relatieve risico op een hart- of vaatziekte met 25 procent. Het verzadigde vet en heemijzer in rood vlees worden nog altijd in verband gebracht met atherosclerose. Een gezond persoon kan tweemaal per week 100 gram rood vlees (rund, varken, schaap) eten. Vooral vleeswaren zijn (door het zout en de nitraten) de boosdoeners hier. Het advies is om slechts af en toe bewerkte vleesproducten te eten. Kip daarentegen heeft geen invloed op hart- en vaatziekten bij een gebruik van drie keer honderd gram per week. Het is denkbaar dat de kwaliteit van het rode vlees invloed heeft. En niet alle vleeswaren zijn even zwaar bewerkt met chemicaliën of door conserveringstechnieken.

Vis

Geregeld vis eten is aanbevolen, twee à vier keer per week een portie van honderd à 150 gram. Vier keer per week vis kan twaalf procent schelen in het risico op hart- en vaatziekten. Maar de verschillen tussen soorten vis en de bereidingswijzen zijn groot. Het belangrijkste effect op het hart van vis zijn de omega-3 vetzuren, maar die zitten alleen in vette vis (en niet in kibbeling). Culinaire en regionale verschillen zijn te groot om specifiek duidelijkheid te geven, toch is geregelde visconsumptie bewezen gunstig voor het hart.

Zuivel is een giga complex voedingsgebied. Daarom bleek al uit veel eerder onderzoek (alle plussen en minnen bij elkaar) dat zuivelconsumptie ‘neutraal’ is, niet goed, niet slecht. Wat uit deze studie opvalt is: verzadigd vet uit zuivel is niet slecht voor het hart en gefermenteerde zuivel is goed. Beide bevindingen waren significant. Vroeger werd daar anders over gedacht. Tweehonderd gram volle melk per dag is geen probleem voor een volwassen mens. Magere en halfvolle melk ook niet. De darmbacteriën zijn blij met kaas en yoghurt. De probiotische werking van gefermenteerde zuivel komt duidelijk (maar goeddeels onverklaard) naar voren in dit literatuuronderzoek. Drie keer vijftig gram kaas per week en elke dag 200 gram yoghurt hebben een ‘significant protective association’ tegen hart- en vaatziekten. Maar dan wel originele zuivel en geen yoghurttoetjes met suiker.

Peulvruchten

Hier kunnen we kort over zijn, zeggen de Napolitanen. ‘Vier keer per week een portie van 180 gram bonen eten is het beste bewezen middel om het risico van atherosclerose te verminderen. (..) Het is mogelijk dat de metabolische voordelen van de consumptie van peulvruchten gedeeltelijk te danken zijn aan het feit dat peulvruchten vaak worden geconsumeerd als alternatief voor vlees, granen met een hoge glycemische index (GI), zetmeelrijke en suikerrijke voedingsmiddelen.”

De eiwitten, de vezels, de mineralen, de polyfenolen uit bonen zijn gelijk (eiwitten) of superieur aan vlees, minus de nadelen van vlees. Glucoseregulatie, insulinegevoeligheid, korteketenvetzuurproduktie, verzadiging door vezels, allerlei gunstige metabolieten die vanuit de dikke darm naar de lever en verder gaan. Wel hele bonen eten, uit blik of stazak is prima.

Groente en fruit

In het algemeen wordt gezien dat plantaardige voeding, dat vet- en zoutarm is en allerlei fytochemicaliën en mineralen bevat, een gunstig effect heeft op de hoeveelheid en de samenstelling van de typen vet in het bloed, in de organen en in het weefsel, op de regulatie van glucose, het bloedsuiker, de bloeddruk en op de gevoeligheid voor insuline. Dat werkt direct op de gezondheid van het hart. Maar deze drie factoren hangen ook samen met diabetes en overgewicht, twee kwalen die belastend zijn voor het hart.

Over hoeveel groente en fruit er dagelijks gegeten moet worden, lopen de meningen uiteen. De gangbare aanbeveling, ook het Nederlandse, is twee stuks fruit en 200 gram (groene; blad) groente. Ricciardi komen echter uit op het dubbele van zowel groente als fruit.

Voedingsvetten en oliën

Transvetten hebben van alle soorten vetten in voeding de slechtste naam. De relatie met hartziekten en sterfte is overduidelijk. Maar de kunstmatig gefabriceerde transvetten, die vroeger vooral in margarine en koekjes zaten, zijn vrijwel uit de voeding verbannen.

Het doorgevlooide onderzoek geeft als beeld dat verzadigde vetten (zowel dierlijke als ‘tropische’) slecht zijn voor het hart. Ze verhogen het LDL-cholesterol en veroorzaken dyslipidemie. Niettemin heerst er over boter onduidelijkheid. Ricciardi c.s vonden nergens dat gematigd gebruik (tot 25 gram per dag) van boter (dat toch voor de helft uit verzadigd vet bestaat) slecht voor het hart is. Dit in tegenstelling tot wat lange tijd werd aangenomen.

Linolzuur, een meervoudig onverzadigd omega-6 vetzuur, vormt de bulk van de meeste spijsoliën (zonnebloem, mais, soja). Het is goed voor het hart, ook als het verzadigde vetten en koolhydraten vervangt, tot een verlaging van het risico met tien procent. In het algemeen verlaagt het vervangen door linolzuurrijke olie van boter en ander dierlijk vet, ook van tropische vetten die rijk zijn aan verzadigde vetten zoals kokosvet, het risico op hart- en vaatziekten. Niet meer dan 25 à 40 gram van deze olie gebruiken per dag, is de aanbeveling. (Vet is namelijke heel energierijk; over het gegeven dat een westers dieet met veel linolzuur juist tegengesteld werkt en de inflammatie verhoogt, meldden de auteurs niets).

Van alle spijsoliën is olijfolie, dat merendeels bestaat uit enkelvoudig onverzadigde vetzuren, de koning. Vooral de ‘extra virgine’-variant, die ook nog gunstige polyfenolen en andere micronutriënten bevat (die verdwijnen bij verhitting, nooit bakken in extra virgine). Als preventief middel tegen atherosclerose moet altijd een fles goede, koudgeperste olijfolie op tafel staan, dat zeggen de Napolitanen eigenlijk.

Zout

Te veel zout eten is slecht voor de bloeddruk, dus slecht voor hart en vaten. Een goede bloeddruk is cruciaal voor een gezonde oude dag. Veel zout heeft ook via andere mechanismen een ongezonde uitwerking op het hart: slechtere nierfunctie, stijve aderen, verminderde pompwerking. Maar wat is te veel zout? Daar kwamen Ricciardi c.s. niet echt achter. Vijf gram per dag is de algemene aanbeveling. Maar dat haalt niemand, zeker niet als de dagelijkse kost veel kant-en-klaar eten bevat, zoals vleeswaren, bakkersproducten, vis en groente in blik. “In westerse landen zit tachtig procent van het zout verstopt in bewerkt en ingeblikt eten”. Hier is duidelijk een ‘dose-response’-werking. “Naast het vermijden van toegevoegd zout kan een effectieve vermindering van de zoutinname alleen worden bereikt als producten met verlaagd zout op grote schaal beschikbaar worden gesteld en het gebruik ervan wordt bevorderd.”

Frisdrank

Een kwart liter frisdrank met suiker per dag (dat is minder dan een blikje van 33cl) geeft een 15 tot 22 procent hogere kans op een hartziekte. Dat is dus een relatieve verhoging van het risico ten opzichte van waterdrinkers. Maar niet van gebruikers van light drankjes (zonder suiker of HFCS, glucose-fructosestroop), want ook daarmee is een verband met hart- en vaatziekten. Ricciardi c.s. kunnen alleen suggereren dat dat een gevolg is van de suikervervangers, chemische stoffen als acesulfame-K, aspartaam en sucralose. Het is bekend dat ook energieloze zoete dranken de trek in zoet voedsel verhoogt en tot compensatiegedrag leidt. Alle frisdrank wordt derhalve ontraden.

Over de frisdrank (maar ook fruitsap) met suiker: “Verscheidene studies hebben een nadelig effect van fructose-inname op plasmalipiden (vet in het bloed – hs) en insulinegevoeligheid aangetoond”. Dat bevordert het atherosclerotische proces. Frisdranken met zoetstoffen “lijken misschien een betere keuze”, maar op de langere termijn hebben ook die een nadelig effect op het hart. “In het licht van de beschikbare gegevens moet het gebruik van alle frisdranken drastisch worden beperkt en moeten deze door water worden vervangen.”

Alcoholhoudende dranken

Hoewel dat de laatste tijd veel wordt aangevochten, bevestigen Ricciardi c.s. het advies van twee glazen wijn per dag voor mannen en één voor vrouwen, “of één blikje bier”. “Er zijn aanwijzingen dat een laag tot matig alcoholgebruik geassocieerd is met een verminderd cardiovasculair risico bij de volwassen bevolking”. Per dag 24 gram alcohol (twee glazen wijn) of een blikje bier per dag laten een maximale reductie van het risico op alle soorten hart- en vaatziekten zien van 24 respectievelijk 20 procent. Onderzoek naar alle doodsoorzaken laat een maximaal gunstig effect van alcohol bij tien gram per dag zien. Wie drinkt, moet dat (zeer) matig doen, wie niet drinkt, moet niet gaan drinken.

Koffie en thee, chocola

Drie koppen koffie per dag laten een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten van tien procent zien, en tot zestien procent op overlijden door hartfalen. Boven de vijf koppen verdwijnt dat gunstige effect. Koffiedrinken verbetert de insulinegevoeligheid, verlaagt de kans op diabetes type 2 en verlaagt de inflammatie. Ongefilterde koffie waarin nog cafestol zit verhoogt het LDL-peil enigszins (destijds ontdekt door Martijn Katan en Rob Urgert).

Voor thee geldt ongeveer hetzelfde. Groene thee bevat veel catechine, een groep sterke antioxidanten, dat de oxidatie van LDL matigt en mede daardoor het hart beschermt. Om dezelfde reden is tien gram (pure) chocolade per dag niet alleen toegestaan, maar ook aanbevolen.

In de uitkomsten van onderzoek naar de werking van (multi)vitaminesupplementen op atherosclerose is een tweedeling te zien divaker voorkomt bij studies naar afzonderlijke nutriënten en vitaminen. Observationele studies, waaronder epidemiologische, laten een “marginale reductie” van het risico zien, maar klinische, experimentele studies laten geen effect zien. Daarmee is samengevat wat volgens Ricciardi c.s. bekend is over de suppletie van antioxidanten zoals vitamine C en E en ook vitamine D en foliumzuur. Er is geen deugdelijk of niet-controversieel bewijs dat het zin heeft voedingssupplementen te slikken in de hoop atherosclerose te voorkomen of te beperken. De suggestie die hiervan uitgaat is dat in een gezond dieet voldoende bioactieve stoffen zitten die atherosclerose kunnen bestrijden en voorkomen.

Aanbevelingen

De Italiaanse onderzoekers hebben hun bevindingen vergeleken met de vigerende aanbevelingen van de European Society of Cardiology (ESC) en de American Heart Association (AHA). Het laatste woord is nog niet gevallen, maar de aanbevelingen voor een eetgewoonte die het hart beschermt komt het dichtst in de buurt van het mediterrane dieet.

Van beide guidelines kan volgens de auteurs worden gezegd dat die “in overeenstemming is met het hier onderzochte bewijsmateriaal, aangezien beide documenten de consumptie van plantaardige in plaats van dierlijke voedingsmiddelen benadrukken en voorstellen de zoutinname en de consumptie van gezoete frisdranken te verminderen. Degenen die alcoholische dranken drinken, dienen deze met mate te gebruiken. Wat meer in het bijzonder plantaardige voedingsmiddelen betreft, wordt in beide documenten onderstreept dat de consumptie van fruit, groenten, noten en volle granen moet worden verhoogd. Wat dierlijke voedingsmiddelen betreft, wordt in beide documenten aanbevolen de consumptie van verwerkt vlees te beperken en de consumptie van vis te verhogen.”

Ricciardi c.s. besluiten met te herhalen dat ze zich overwegend op observationeel onderzoek hebben moeten baseren, omdat er maar weinig RCT’s zijn. Het laatste woord is nog niet gevallen, maar de aanbevelingen voor een eetgewoonte die het hart beschermt komt het dichtst in de buurt van het mediterrane dieet.

Om blijvend gezond te eten is het voor de meeste mensen onvoldoende om alleen de (hart)gezondheid voor ogen te houden. Eten moet plezierig zijn, vandaar de laatste aanbeveling: “Een uitsluitend op voedingsadvies en -educatie gebaseerde strategie zal niet volstaan om de leefstijl van de bevolking te veranderen. De te overwegen beleidsopties moeten noodzakelijkerwijs initiatieven omvatten ter vergemakkelijking van de productie, de marketing, de beschikbaarheid en de betaalbaarheid van levensmiddelen die niet alleen gezond, maar ook gastronomisch aantrekkelijk zijn.”

Dit artikel verscheen eerder op Foodlog