artikel

Anafylactische reacties op voeding kunnen verdwijnen *

Voedingswetenschap

Anafylactische reacties op voeding kunnen verdwijnen *

Moeten kinderen met anafylactische reacties op voeding op termijn wel of geen voedselprovocatie ondergaan voor een betrouwbare diagnose? Bij de Voedsel Provocatie Unit op de afdeling Kinderlongziekten en Kinderallergologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen is hier onderzoek naar gedaan. Daaruit bleek dat bij een aanzienlijk deel van de onderzochte kinderen de allergie verdwenen was.

Voedselallergische symptomen kunnen variëren van milde klachten zoals jeuk of buikpijn, tot heftige, levensbedreigende klachten zoals ernstige benauwdheid van de onderste luchtwegen, glottisoedeem en cardiovasculaire symptomen (bloeddrukdaling en shock). De cardiovasculaire klachten zijn de meest heftige reacties. Ze kunnen levensbedreigend zijn (1) en worden gerekend tot de anafylactische reacties op voeding. Tot op heden is de enige therapie daarbij het strikt vermijden van het allergene voedingsmiddel, zoals melk, ei, pinda of noten, en alle producten waarin dit is verwerkt of die er mee kunnen zijn besmet.

Om een betrouwbare diagnose te stellen is een voedselprovocatie noodzakelijk. De dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocatietest (DBPGVP) is hiervoor de gouden standaard (zie kader). Een betrouwbare diagnose van de allergie is belangrijk omdat kinderen die voorheen anafylactisch reageerden en nu het voedingsmiddel goed verdragen geen adrenaline auto-injector (onder andere de Epipen) meer bij zich hoeven te dragen. Bovendien hoeven zij en hun omgeving niet meer in angst te leven voor ernstige allergische reacties.

Omdat voedselprovocaties bij anafylaxie als gevaarlijk worden beschouwd, en het voedingsmiddel na de anafylaxie meestal strikt wordt vermeden, worden deze patiënten vaak uitgesloten van voedselprovocatieonderzoek (3, 4) (ook op langere termijn) en weten we over het algemeen weinig over het natuurlijke beloop van anafylaxie voor voeding. Prospectieve studies in groepen patiënten met anafylaxie zijn tot op heden niet uitgevoerd.

Onderzoek
Om meer te weten te komen over het natuurlijke beloop van anafylaxie op voeding is hiernaar op de Voedsel Provocatie Unit (VPU) van de afdeling Kinderlongziekten en Kinderallergologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) een retrospectief onderzoek gestart bij kinderen. In de VPU van het UMCG worden kinderen met anafylaxie voor voeding wel geprovoceerd. Achterliggende gedachte is dat het vooral bij ernstig reagerende patiënten letterlijk van levensbelang is om een zorgvuldige diagnose te stellen om honderd procent zekerheid te hebben dat het juiste voedingsmiddel wordt verdacht. Bovendien worden de onderzoeksgegevens en de patiëntkarakteristieken opgeslagen in een elektronische database, zodat de verkregen gegevens gebruikt kunnen worden voor onderzoek.

Het doel van het onderzoek was tweeledig. Ten eerste om vast te stellen of kinderen met een anafylaxie op voeding (op termijn) een voedselprovocatie moeten ondergaan om na te gaan of de allergie (nog) aanwezig is. Ten tweede om de veiligheid van deze voedselprovocaties te onderzoeken en te beschrijven.

Onderzoekspopulatie
Alle kinderen die tussen januari 2003 en maart 2007 een DBPGVP hadden ondergaan (n = 441) werden gescreend op anafylaxie op het geprovoceerde voedingsmiddel in de voorgeschiedenis. Anafylaxie werd gedefinieerd als het gereageerd hebben op een voedingsmiddel met cardiovasculaire symptomen, zoals anafylactische shock met objectieve bloeddrukdaling, collaps, duizeligheid, slap worden of een verminderd gevoel van bewustzijn, optredend binnen 2 uur na inname van het voedingsmiddel.

Eenentwintig kinderen werden op basis van deze criteria geïncludeerd in de studie: dertien jongens en acht meisjes, in de leeftijd van 10 maanden tot 14 jaar. Door de diëtiste was vastgesteld dat het verdachte voedingsmiddel nog steeds werd vermeden. Geen van de ouders meldde dat het verdachte voedingsmiddel intussen weer werd gebruikt. Er werd ook gekeken of de kinderen gesensibiliseerd waren voor het geprovoceerde voedingsmiddel door specifiek IgE tegen het voedingsmiddel in kwestie te bepalen en het uitvoeren van huidpriktests (HPTs). Kinderen met ofwel aantoonbaar specifiek IgE van ≥ 0.35 kU/l of een positieve HPT (gemiddelde diameter van de kwaddel van ≥ 3 mm) werden beoordeeld als gesensibiliseerd voor het betreffende voedingsmiddel. Vijftien kinderen waren nog gesensibiliseerd, terwijl zes kinderen dat niet of niet meer waren voor het te testen voedingsmiddel. Het mediane gehalte van specifieke IgE (n = 21) bedroeg 5.99 kU/l (range < 0.35 > 100). De mediane waarde van de HPTs, uitgedrukt in HEP als verhoudingsgetal van de grootte van de HPT ten opzichte van de grootte van de positieve controle histamine (n = 19), bedroeg 0.9 (range 0.00-2.0).

Resultaten
De kinderen ondergingen een DBPGVP zoals beschreven in het kader. Er werden 9 DBPGVPs uitgevoerd met melk, 2 met ei, 6 met pinda, 2 met hazelnoot en 2 met tarwe. Hiervan waren 15 DBPGVPs positief (71%), dat wil zeggen dat de kinderen reageerden met allergische symptomen: zes kinderen reageerden tijdens de provocatie met melk, een reageerde op ei, vijf op pinda, twee op hazelnoot, en een op tarwe. 6 DBPGVPs waren negatief (29%): 3 voor melk, 1 voor ei, 1 voor pinda, en 1 voor tarwe. Dat betekende dus dat bijna een derde van deze kinderen tolerant was geworden voor het voedingsmiddel. Het kortste tijdinterval tussen de anafylaxie en de provocatie bij de kinderen die niet reageerden was 1 jaar. Alle kinderen konden het geteste voedingsmiddel succesvol in het dieet introduceren.

De belangrijkst verschillen in patiëntkarakteristieken tussen positieve en negatieve DBPGVPs worden hier weergegeven. In beide groepen waren kinderen die niet (meer) gesensibiliseerd waren voor het voedingsmiddel. Beide groepen verschilden niet van elkaar in grootte van de HPT, mediane leeftijd, mediane tijdsinterval tussen anafylaxie en DBPGVP of coëxistent astma. Alleen specifiek IgE was significant hoger in de groep met een positieve DBPGVP dan met een negatieve (p = 0.029). Geen van de kinderen met hoge specifiek IgE waarden boven zogenaamde vastgestelde 95%-afkapwaarden waarden (waarboven 95% van de kinderen reageert), reageerde negatief. Bij deze kinderen is het doen van provocatieonderzoek vermoedelijk niet nodig.

Symptomen, dosis en veiligheid
Negen kinderen reageerden met huidreacties, nog eens negen kinderen met gastro-intestinale symptomen (diarree, kramp, braken, misselijkheid), ook negen kinderen met klachten van de mondkeelholte of bovenste luchtwegen (zwelling, niezen, tranende ogen, jeuk) en drie kinderen hadden ook nog andere allergische symptomen. Al die klachten traden binnen een half uur op, soms gevolgd door vertraagde reacties (thuis). Slechts een kind reageerde uitsluitend met vertraagde gastro-intestinale reacties op tarwe. Bijna alle kinderen (dertien van de vijftien) reageerden met objectief waarneembare symptomen. Twee kinderen reageerden alleen met herhaalde subjectieve symptomen zoals misselijkheid, buikpijn en jeuk.

Er zijn geen ernstige symptomen van de lagere luchtwegen of anafylaxie opgetreden. Slechts een patiënt moest hoesten. Adrenaline hoefde niet te worden toegediend. Bij een patiënt werd een antihistaminicum intramusculair toegediend door middel van een injectie, en vier kinderen kregen orale antihistaminica. Onveilige situaties hebben zich dus niet voorgedaan.

De hoeveelheid voedingsmiddel waarop de kinderen reageerden, varieerde van een spoortje melk of pinda (1 druppel melk of 6 mg pinda) tot de hoogst verstrekte dosis ei (ruim een derde ei) en tarwe (22 gram) of 4 hazelnoten. Bij drie kinderen traden milde placeboreacties op.

Discussie
Dit is de eerste studie bij kinderen met een doorgemaakte anafylaxie op voeding waarbij gekeken is met behulp van DBPGVPs of de anafylaxie na verloop van tijd was verdwenen zonder dat daarvoor aanwijzingen waren in de anamnese. De studie laat zien dat bij 29% van de kinderen (zes kinderen) de anafylaxie was verdwenen. Het is mogelijk dat nog twee kinderen bezig waren tolerantie op te bouwen voor het voedingsmiddel in kwestie, aangezien zij op de hoogste dosis reageerden en niet (meer) gesensibiliseerd waren voor het voedingsmiddel. In onze studie was geen sprake van selectie bias omdat alle kinderen met anafylaxie in de voorgeschiedenis, die worden verwezen naar de VPU, worden geprovoceerd en dit onderzoek is verricht in een groep kinderen die in een aanééngesloten periode was geïncludeerd. Verder hadden alle kinderen het voedingsmiddel niet meer gegeten, tot het moment van provocatie. Op basis hiervan zijn dus geen kinderen uitgesloten. Uiteraard kan het wel zo zijn dat kinderen, die na hun anafylaxie nog gereageerd hebben, niet zijn verwezen voor nader onderzoek

Eerdere studies laten bij individuele patiënten zien dat anafylaxie kan verdwijnen voor pinda en vis (5). Ook weten we dat ernstige reacties op voeding over kunnen gaan voor melk, ei en soja, maar het zegt niets over de frequentie van het optreden van tolerantie in de tijd. Wij hebben op basis van onze resultaten geconcludeerd dat ook kinderen met anafylaxie in het verleden op termijn opnieuw een voedselprovocatie moeten ondergaan, ook al is het voedingsmiddel in de tussentijd niet meer gegeten, omdat bij een aanzienlijk deel van hen de voedselallergie (en de anafylaxie) verdwijnt.

Op dit moment wordt in het UMCG onderzocht of alle kinderen met een doorgemaakte anafylaxie op voeding in aanmerking komen voor voedselprovocatieonderzoek. In dit onderzoek is alleen de hoogte van het specifiek IgE voorspellend voor het wel of niet reageren in een DBPGVP. Deze bevindingen komen overeen met onderzoek in de literatuur naar de voorspellende waarde van specifiek IgE naar de uitkomst van DBPGVPs (6). Deze laten zien dat bij stijgende waarden van specifiek IgE de kans van reageren en dus allergisch zijn voor het voedingsmiddel toeneemt.

Ook afname van specifiek IgE kan voorspellend zijn voor het ontwikkelen van tolerantie voor een voedingsmiddel. In ons onderzoek hebben we geprobeerd deze data te achterhalen maar opvallend genoeg was maar bij zes kinderen specifiek IgE bepaald ter onderbouwing van de diagnose anafylaxie.

Ten slotte: dit onderzoek laat zien dat dergelijke hoogrisico-DBPGVPs veilig kunnen worden uitgevoerd bij kinderen met anafylaxie voor voeding, aangezien ernstige reacties zich niet hebben voorgedaan. Dergelijke hoogrisico-provocaties kunnen echter niet zo maar in elk ziekenhuis worden uitgevoerd. Voorwaarde is wel dat de DBPGVPs worden uitgevoerd met een veilig protocol en door zeer ervaren personeel in een goed geoutilleerd centrum. Ook andere auteurs zijn deze mening toegedaan (7).

Dit artikel is een bewerking van: Vlieg-Boerstra BJ, Duiverman EJ, van der Heide S, Bijleveld CMA, Kukler J, Dubois AEJ. Should children with a history of anaphylaxis to foods undergo challenge testing? Clin Exp Allergy 2008;38:935-42.

*Adrenaline auto-injectors (zoals de Epipen of de Anapen) zijn ‘pennen’ met adrenaline die door de patiënt zelf of een buitenstaander kunnen worden toegediend bij het optreden van een anafylactische reactie. Dit kan levensreddend zijn.

Referenties     
1. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3.
2. Vlieg-Boerstra BJ, van der Heide S, Bijleveld CMA, et al. Placebo reactions in double-blind, placebo-controlled food challenges in children. Allergy 2007;62:905-12.
3. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods – position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59:690-697.
4. Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. EAACI task force on Anaphylaxis in children. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2007;62:857-71.
5. Spergel JM, Beasoleil JL, Pawlowski NA. Resolution of childhood peanut allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:473-6.
6. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in prediciting symptomatic food allergy.
J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6.
7. Perry TT, Matsui EC, Conover-Walker MK, et al. Risk of oral food challenges.
J Allergy Clin Immunol 2004;114:1164-8.

Dit artikel verscheen in Voeding Nu nummer 6 van juni 2009 op bladzijde 18

Reageer op dit artikel