artikel

Bariatrische chirurgie: gemakkelijke uitweg of pure noodzaak? *

Voedingswetenschap

Bariatrische chirurgie: gemakkelijke uitweg of pure noodzaak? *

De resultaten van de behandeling van obesitas zijn vaak teleurstellend. Mensen met obesitas die het lukt af te vallen, komen meestal op termijn weer aan. Als allerlaatste mogelijkheid kan er gekozen worden voor bariatrische chirurgie. De laatste jaren neemt het aantal operaties sterk toe. Vijf jaar geleden werden er 800 ingrepen uitgevoerd; in 2015 is het streven om 10.000 operaties uit te voeren. Het is een zeer effectieve, maar geen eenvoudige oplossing. Bariatrische chirurgie dwingt de patiënt tot een levenslange verandering in zijn eetgedrag. Een aantal complicaties ligt op de loer.

Twee experts vertellen over hun ervaringen met patiënten na een bariatrische ingreep: Nienke Ten Hoor, diëtiste en een van de eerste zorgverleners voor patiënten na bariatrische chirurgie en Jeroen Nijhuis, internist-endocrinoloog en medisch directeur van Riskcare, dat behandelprogramma’s verzorgt voor mensen met obesitas.

Kwaliteit van leven
Volgens Ten Hoor is bariatrische chirurgie (zie kader) voor mensen met ernstig overgewicht de enige optie: ‘Als mensen voorbij het point-of-no-return zijn, is afvallen met een dieet en leefstijlveranderingen niet haalbaar. Afvallen van een BMI van 30 naar 25 lukt prima, maar van 50 naar 30 niet. Dan werkt het lichaam tegen. Met bariatrische chirurgie kan deze groep geholpen worden. De resultaten kunnen fantastisch zijn. Twintig procent van de patiënten doet het goed. Deze groep lukt het om het eetgedrag te veranderen en valt veel af. De kwaliteit van leven neemt vooral bij deze groep enorm toe. Voor de operatie kunnen de mensen niet goed lopen, soms amper de trap op, niet werken, hun sociale leven ligt plat. Na de ingreep kunnen de mensen onwaarschijnlijk veel meer. Het zelfvertrouwen neemt toe, de energie neemt toe. Helaas lukt het niet bij iedereen om de leefstijl aan te passen. Zestig procent van de patiënten heeft op de een of andere manier problemen met veranderen, maar is redelijk gelukkig. Sommige van deze groep eten de hele dag door kleine beetjes of gaan over op vloeibaar voedsel: chocolademelk met marshmallows, frikadellen en milkshake in de blender. Deze mensen vallen minder snel en minder af. Van de laatste twintig procent weten we niet hoe het gaat, omdat zij niet meer naar controles komen.’

Nijhuis vindt dat bariatrische chirurgie een normaal onderdeel zou moeten zijn van de behandeling: ‘Iedere patiënt zou een behandeling op maat moeten krijgen. Bij mensen met obesitas met een BMI boven de 40 kg/m2 zou bariatrische chirurgie standaard als optie genoemd moeten worden.’

Endocriene gevolgen
Volgens Ten Hoor verbetert, naast het afvallen, het metabool profiel. ‘We kennen de achterliggende mechanismes nog niet allemaal, maar bij een groot deel van patiënten met diabetes is deze ziekte verdwenen na de bariatrische ingreep. Ook andere risicofactoren zien we verbeteren: hypertensie, hyperlipidemie, slaapapneu’, zegt Ten Hoor.

Nijhuis over endocriene gevolgen: ‘Deze zijn gigantisch, maar we weten er nog niet te weinig van. Wat we wel weten is dat bijvoorbeeld bij de gastric sleeve het hongerhormoon, ghreline, niet meer aangemaakt wordt en bij een darmresectie allerlei anorexigene stoffen toenemen, waardoor de eetlust afneemt. Dit zijn effecten die alle een rol spelen bij het gewichtsverlies. Een ander voorbeeld is dat sommige mensen afvallen tot een BMI van 30 kg/m2. Daarna vallen ze niet meer af. Als je meet wat ze eten, kom je op een inname van 800-900 kcal per dag.  Veranderingen in het metabolisme liggen hieraan ten grondslag, maar het precieze mechanisme dat hierachter schuilgaat kennen we niet’, aldus Nijhuis.

Hulpmiddel
Nijhuis en Ten Hoor zien de bariatrische chirurgie als een hulpmiddel om af te vallen. ‘Mensen worden door de ingreep gedwongen om minder te eten,’ vertelt Ten Hoor. ‘Als patiënten na een maagverkleining te veel eten worden ze ziek. Ze gaan braken. Na een gastric bypass kun je last krijgen  van het dumping syndroom als je verkeerd, te veel of te snel eet. Ze moeten hun eetpatroon dus wel aanpassen. Mensen denken hier soms te makkelijk over. Je moet beseffen dat je de rest van je leven je eetpatroon moet aanpassen. Het menu bestaat alleen nog maar uit miniporties.’

Nijhuis wijst naar een stukje amandelstaaf dat bij de koffie geserveerd is: ‘Dit is voor iemand met een maagverkleining een hele maaltijd.’ Maar er zijn mensen die toch veel blijven eten; mensen die nog niet van hun eetstoornis af zijn. Iemand met een minimaagje en een eetstoornis, dat is een probleem. Zo iemand eet door de maagverkleining heen, met heel pijnlijke gevolgen’, zegt Ten Hoor. Volgens Nijhuis wordt er tegenwoordig veel beter gescreend of iemand een eetstoornis heeft en de criteria zoals die er nu zijn om voor operatie in aanmerking te komen vindt hij goed gekozen: ‘Niet te moeilijk, niet te gemakkelijk. Het is nu moeilijker dan enkele jaren geleden. De patiënten moeten nu een dag leven en eten zoals ze na de operatie zouden moeten doen. Het lotgenotencontact is ook belangrijker geworden. Daar hoor je nu het echte verhaal.’

Volgens Ten Hoor zijn mensen met een eetstoornis vaak mensen die in hun jeugd ernstig emotioneel beschadigd zijn. ‘Deze mensen hebben dat laagje vet nodig als bescherming, maar met een operatie snijd je deze problemen niet weg. De eetstoornis zal dus eerst behandeld moeten worden. Maar een bariatrische operatie kan wel net het zetje in de goede richting geven’. Doordat er tegenwoordig  voor de operatie veel beter wordt gescreend of iemand bijvoorbeeld een eetstoornis heeft, zou Nijhuis daarom vaker voor de maagband willen kiezen: ‘Een maagband kun je zien als een riem, met de feestdagen doe je de riem wat losser en daarna trek je ‘m weer aan.’ Het is een voorbeeld van zorg op maat.

Deficiënties
‘Een groot risico – na een bariatrische ingreep – is de voedingstoestand van de patiënten’, vertelt Ten Hoor. ‘Voor de operatie hebben ze vaak al tekorten door kwalitatief slechte voeding, maar na de operatie kan de patiënt niet voldoende eten om deze deficiënties op te lossen. Nijhuis is daarom voor de maagband in plaats van de operaties waar maag- of darmweefsel verwijderd wordt: ‘Een maagband heeft minder kans op deficiënties en malabsorptie.‘ Volgens Ten Hoor kunnen mensen na de ingreep in drie weken tijd totaal ondervoed zijn. Ten Hoor: ‘De patiënten zullen na de ingreep levenslang supplementen moeten slikken.’ ‘Maar de therapietrouw van het slikken van supplementen is niet altijd even groot. De pillen zijn groot en duur’, verduidelijkt Nijhuis. ‘Door de tekorten kunnen de patiënten osteoporose, bloedarmoede en haaruitval krijgen. Of een slechte wondgenezing door tekort aan eiwitten. Om deze deficiënties op te sporen moeten de mensen hun leven lang onder toezicht blijven en jaarlijks hun bloed laten controleren’, zegt Nijhuis. Daarom is het, volgens Ten Hoor, zo zorgelijk dat een groot deel van de patiënten zich niet meer laat controleren. Nijhuis ziet hier een grotere rol voor de huisarts weggelegd. ‘De huisarts staat dichter bij de mensen, de drempel om daar langs te gaan is veel lager.’ De huisarts zou, volgens Nijhuis, de bloedwaarden moeten controleren en ook in samenwerking met de diëtist ingrijpen als de patiënt terugvalt in zijn oude gedrag. Ook kan de huisarts de patiënten makkelijker oproepen langs te komen als de patiënt al langere tijd niet meer op controle is geweest.

Chirurgie
Nijhuis: ‘Met de ontwikkeling van de laproscopie zijn de ingrepen veel minder zwaar voor de patiënt. De patiënt kan meestal na een of twee dagen naar huis en na een week weer vast voedsel eten. Doordat de operaties nu zo vaak worden uitgevoerd zijn de chirurgen goed getraind en komen complicaties bijna niet meer voor.’ Ten Hoor vertelt dat de adviezen die de patiënten te horen krijgen nog wel zeer verschillend zijn. ‘Bij de ene arts kunnen ze meteen na de operatie vast voedsel eten, andere artsen adviseren eerst een week vloeibaar voedsel. Het zou beter zijn als daar overeenstemming over is.’

Begeleiding
Ten Hoor pleit voor meer begeleiding. Ze vertelt dat er in Nederland maar zo’n 40 diëtisten zijn die ervaring hebben met patiënten met een bariatrische ingreep. ‘En circa 100 diëtisten die er iets vanaf weten. Dit is veel te weinig’. Ook huisartsen en specialisten hebben nog te weinig kennis. Nijhuis traint momenteel huisartsen bij de zorg aan patiënten na bariatrische chirurgie.

Zorg op maat
Nijhuis: ‘Multidisciplinaire aanpak blijkt een effectieve benadering te zijn voor de behandeling van overgewicht. Voor een goede aanpak van overgewicht in Nederland is het noodzakelijk dat het zorglandschap rondom overgewicht anders ingericht wordt. Er is nu geen dekkende vergoedingsstructuur. De behandeling en preventie van overgewicht zou op lokaal niveau geregeld moeten worden, waarbij tussen gemeente, bedrijfsleven en zorgaanbieders afspraken gemaakt worden. De eerste stappen op het gebied van preventie van overgewicht worden in een groot een aantal gemeenten al gezet (Jongeren Op Gezond Gewicht, gezonde scholen, red.). Zo kun je een (idealistische) stip op de horizon zetten: Als we de komende dertig jaar elk jaar 10.000 mensen helpen met bariatrische chirurgie en zorgen dat er geen mensen met obesitas meer bij komen, dan heeft over 2045 jaar niemand meer ernstig overgewicht.’

Prevalentie Obesitas
BMI hoger of gelijk aan 30 kg/m2
2013: 10,2% – bijna 1,7 miljoen mensen
1981: 4,4% – 620.000 mensen

Operaties
De verschillende operaties die tegenwoordig in Nederland worden uitgevoerd zijn deze:
– Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (maagband);
– Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (gastric bypass);
– Laparoscopic Banded Sleeve Gastrectomy (gastric sleeve of sleeve resectie);
– Laparoscopic Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch (duodenal swith).

Waarbij de maagband steeds minder wordt geplaatst door tegenvallende resultaten. De duodenal swith wordt heel zelden uitgevoerd.

Gewichtsverlies
Om de mate van gewichtsverlies na een bariatrische ingreep aan te geven wordt gebruikt gemaakt van een formule waarmee de excess weight loss (EWL) wordt uitgerekend.
% EWL = (pre-operatief gewicht – huidig gewicht x 100%)/ideaal gewicht

Criteria
Om voor bariatrische chirurgie in aanmerking te komen zijn een aantal criteria opgesteld:
– Leeftijd 18-60 jaar;
– BMI ≥ 40 of BMI ≥ 35 en < 40 in combinatie met ernstige comorbiditeit;
– Een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie heeft na één jaar niet geresulteerd in voldoende gewichtsverlies of behoud;
– De patiënt is fysiek in staat om anesthesie en chirurgie te ondergaan;
– De patiënt begrijpt de noodzaak van en is bereid mee te werken aan langdurige follow-up;
– De patiënt bereid is dagelijks levenslang vitaminepreparaten en voedingssupplementen te slikken;
– De patiënt heeft eerder aangetoond zich aan afspraken te kunnen houden.

Dit artikel verscheen in Voeding Nu nummer 3/4 van maart/april 2015 op bladzijde 16

 

Reageer op dit artikel