artikel

Bijdrage alcohol aan ziektelast: Een beetje alcohol is zo slecht nog niet…

Voedingswetenschap

Bijdrage alcohol aan ziektelast: Een beetje alcohol is zo slecht nog niet…

Met de nieuwe richtlijn met betrekking tot alcoholconsumptie van de Gezondheidsraad heeft Nederland de ’strengste alcoholrichtlijn’ in Europa (Voeding NU, 11 juli 2016), (1,2). Deze richtlijn is opgesteld op grond van een nieuwe benadering: het terugdringen van de ziektelast van de tien meest belastende ziekten in Nederland. Maar leidt deze richtlijn ook daadwerkelijk tot een betere gezondheid van de Nederlandse bevolking? Onderstaande analyse laat zien dat de ziektelast het laagst is bij een alcoholconsumptie tot dertig gram per dag.

Henk FJ Hendriks en Wim Calame, consultants*

*Henk Hendriks en Wim Calame hebben deze analyse uitgevoerd en het artikel geschreven op verzoek van de STIVA, de Stichting Verantwoord Alcoholgebruik.

De Gezondheidsraad adviseert: ‘Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan een glas per dag.’ Dit advies wordt in de pers vaak uitgelegd als ‘drink niet’. De Gezondheidsraad zelf legt in zijn toelichting uit dat alcohol niet gedronken dient te worden voor de gezondheid, maar in ieder geval het best beperkt kan worden tot maximaal een glas per dag (3). Hoewel de Gezondheidsraad de gezondheidsvoordelen van matige alcoholconsumptie benoemt, baseert de raad zijn advies met name op de risico’s. In de volgende korte analyse van de wetenschappelijke gegevens hierover wordt nagegaan of niet drinken of het drinken van één glas alcohol per dag inderdaad geassocieerd kan worden met het reduceren van de ziektelast veroorzaakt door de tien meest belastende ziekten in Nederland.

Uitgangspunten Gezondheidsraad

In dit onderzoek worden de incidenties (het aantal nieuwe ziektegevallen per jaar) van de tien meest belastende ziekten in Nederland en de relatieve risico’s op deze ziekten afhankelijk van de alcoholconsumptie in kaart gebracht. De incidenties en relatieve risico’s zijn samengevoegd tot één getal (‘totaal relatief risico’) en dit getal wordt gespiegeld aan het huidige advies: geen of maximaal een glas alcohol per dag. Voor deze analyse zijn de meest recente Nederlandse incidentiegetallen gebruikt zoals gepubliceerd door het RIVM. Het betreft het door de Gezondheidsraad benoemde aantal nieuwe gevallen van die tien ziekten die in 2011 het meest bijdroegen aan de ziektelast in Nederland (tabel 1). Dit zijn: coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, longziekten (COPD), borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en depressie.
Opvallend is dat in 2011 ongeveer 5% meer vrouwen dan mannen deze ziekten kregen. Dit correspondeert met het aantal overledenen in 2011 in Nederland: toen overleden ruim 70 duizend vrouwen en ruim 65 duizend mannen.
Een analyse op basis van het aantal overledenen zou ook mogelijk zijn, maar er zijn slechts twee ziekten waarvoor een betrouwbare beschrijving bestaat van de relatie tussen alcoholconsumptie en overlijden, namelijk voor coronaire hartziekten en beroerte. Bij een analyse op grond van deze gegevens zou slechts een fractie van het totaal aantal overledenen (± 13%) betrokken kunnen worden, te weten de ongeveer 9.000 mannen en 9.000 vrouwen die in 2011 aan coronaire hartziekten en beroerte zijn gestorven.
Ook voor de ziekte-incidentie geldt dat niet alle tien ziekten betrokken kunnen worden in de analyse. Voor het vaststellen van de incidentie geldt dat slechts acht van de tien genoemde ziekten meegenomen kunnen worden: alleen voor deze acht ziekten is een betrouwbare associatie met alcoholconsumptie beschreven. Over longziekten (COPD) en depressie zijn wat dit betreft geen gegevens bekend. Met uitsluiting van deze twee ziekten is het toch mogelijk geweest om naar schatting 80-90% van de nieuwe gevallen van de tien meest voorkomende ziekten in de analyse te betrekken.
Er zijn nauwelijks publicaties over de relatie tussen alcoholconsumptie en ziekte-incidentie in Nederland. Daarom is gebruikgemaakt van de relatieve risico’s gepubliceerd in meta-analyses gebaseerd op internationaal onderzoek. De Gezondheidsraad heeft dezelfde meta-analyses gebruikt voor zijn richtlijn (2).

Berekening

Allereerst zijn voor ieder van de 8 ziekten de associaties met 5 alcoholconsumptie-categorieën [0, <15 (minder dan 1,5 glas), 15-30 (1,5 tot 3 glazen), 30-60 (3 tot 6 glazen) en > 60 gram alcohol (meer dan 6 glazen) per dag] en het relatieve risico op de betreffende ziekte beschreven op basis van de door de Gezondheidsraad geselecteerde meta-analyses. Deze relatieve risico’s zijn vervolgens vermenigvuldigd met het percentage dat de specifieke ziekte bijdraagt aan de totale ziektelast. Zo wordt een ‘deel relatief risico’ verkregen. Daarna zijn deze 8 berekende ‘deel relatieve risico’s’ opgeteld en is een ‘totaal relatief risico’ verkregen. Dit ‘totaal relatief risico’ is een weerslag van het risico op alle 8 ziekten voor de betreffende alcoholconsumptiegroep. Het ‘totaal relatief risico’ is berekend voor mannen en vrouwen apart, omdat de ziekte-incidentie verschilt voor de beide geslachten. Bovendien kan de relatie tussen ziekte-incidentie en alcoholconsumptie per geslacht verschillen.
Voorbeeld (zie tabel 2): voor de alcoholconsumptiecategorie 15-30 gram per dag voor mannen is het relatieve risico voor beroerte 0,92. De ziekte draagt voor 13% bij aan het totaal (13.050 : (116.370-17.250 (=COPD)) * 100 = 13,17%), hetgeen een ‘deel relatief risico’ van 0,12 oplevert (0,92*0,13). Wanneer alle 8 ziekten in deze alcoholconsumptiecategorie opgeteld worden, dan geldt dat 0,18 (CHZ) + 0,12 (beroerte) + 0,09 (hartfalen) + 0,22 (DM2) +0,00 (borstkanker) + 0,08 (darmkanker) + 0,07 (longkanker) + 0,03 (dementie) resulteert in een ‘totaal relatief risico’ van 0,79.
Op deze wijze kan de vermoedelijke relatie tussen alcoholconsumptie en het risico op het krijgen van de meest belastende ziekten worden geschat (afbeelding 1). Als controlegroep is gekozen voor de mensen die 0-2,5 g alcohol per dag consumeren (dus een groep van niet-drinkers en zeer lichte drinkers) om de zogenaamde sick quitters uit te sluiten (mensen die door alcoholproblemen niet meer drinken). De indeling van de alcoholconsumptie-categorieën komt overeen met die van de Gezondheidsraad.
De ‘deel relatief risico’s’ en het ‘totaal relatief risico’ voor alle Nederlands en voor de Nederlandse mannen en vrouwen zijn weergegeven in tabel 2. Afbeelding 1 laat de ‘totaal relatief risico’s’ zien voor alle Nederlanders en voor de Nederlandse mannen en vrouwen.

J-vormig verband

In afbeelding 1 is te zien dat het totaal relatief risico een J-vormige curve oplevert, met andere woorden: matige alcoholconsumptie kan geassocieerd worden met een lager relatief risico op acht van de tien meest belastende ziekten in Nederland. Een lager totaal relatief risico wordt veroorzaakt door een kleinere kans op coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes en dementie enerzijds en een grotere kans op diverse vormen van kanker anderzijds.
Uit deze grafiek blijkt dat een alcoholconsumptie tot ongeveer 30 gram per dag gepaard gaat met de laagste incidentie van acht van de tien meest belastende ziekten in Nederland. Dit geldt voor zowel de Nederlandse mannen als voor de Nederlandse vrouwen.

Tekortkomingen

De gekozen benadering heeft een aantal tekortkomingen. Er wordt bijvoorbeeld geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat er meerdere ziekten tegelijkertijd kunnen optreden. De invloed van deze mogelijkheid op de uitkomsten wordt echter klein geacht, omdat de jaarlijkse incidentie is beschreven en niet de prevalentie (het vóórkomen van een ziekte in de gehele populatie). De kans dat een persoon in een jaar twee van de acht genoemde ziekten oploopt, lijkt klein.
Het kan ook zijn dat een eenvoudige optelling van diverse ‘deel relatieve risico’s’ geen exacte weergave is van de werkelijke totale ziektelast, omdat bijvoorbeeld de verstorende factoren (confounding, zoals voeding) voor de diverse ziekten verschillen. Een uitgebreidere analyse zou meer kunnen corrigeren voor wat betreft deze verstorende factoren. Ook is het zo dat deze optelling een overall getal oplevert waarin acht van de tien meest belastende ziekten in Nederland zijn betrokken. Dat wil onder andere zeggen dat een toename van het risico op specifieke ziekten, bijvoorbeeld borstkanker, blijft bestaan. Dit betekent dat iedereen een persoonlijke afweging moet blijven maken om matige hoeveelheden alcohol te drinken of niet.
Andere tekortkomingen betreffen problemen door misclassificatie van ziekten en misrapportage van de alcoholconsumptie. De problemen die ontstaan door sick quitters zouden bovendien door de keuze van de controlegroep niet helemaal ondervangen kunnen zijn. Als we echter naar de ziekten afzonderlijk kijken (getallen worden niet getoond in dit artikel), zou een eventueel sick quitter-effect wel kunnen optreden bij sommige ziekten (onder andere bij coronaire hartziekten en beroerte) maar weer niet bij andere ziekten (longkanker).

Conclusie: drink met mate

De Gezondheidsraad heeft in zijn toelichting op de nieuwe alcoholrichtlijn (3) en op de vraag waarom de Nederlandse richtlijn zo afwijkt van die van de rest van de Westerse wereld, aangegeven dat dit mede komt door de nieuwe benadering, te weten het terugdringen van de ziektelast van de tien meest belastende ziekten in Nederland. Dit is een ander uitgangspunt dan mortaliteit, die veelal in andere landen als uitgangspunt wordt genomen.
Het zou natuurlijk zeer onverstandig zijn het consumeren van alcohol aan te raden om de kans op ziekten te verkleinen. Een matige alcoholconsumptie kan passen in een gezonde leefstijl, maar voor de gezondheid is alcohol niet noodzakelijk. Er zijn vele manieren om gezond te blijven: niet roken, voldoende bewegen en gezond eten. Daarnaast is er een risico op alcoholmisbruik, dat veel problemen veroorzaakt in de maatschappij en waarvoor moeilijk oplossingen zijn te vinden. Ook zijn er bepaalde groepen (onder andere jongeren en zwangeren) en omstandigheden (bijvoorbeeld in het verkeer) waarbij alcoholconsumptie not done is.
Deze korte analyse, gebaseerd op de uitgangspunten van de Gezondheidsraad, laat wel zien dat voor het streven de meest belastende ziekten in Nederland terug te dringen er geen wetenschappelijke basis lijkt te zijn om matige alcoholconsumptie af te raden. ‘Matige alcoholconsumptie’ wordt hier dan gezien zoals deze is gedefinieerd in de alcoholrichtlijn uit 2006: een glas (10 gram) per dag voor vrouwen en twee glazen (20 gram) per dag voor mannen. De huidige analyse laat juist zien dat alcoholconsumptie tot ongeveer 30 gram (3 glazen) per dag gepaard gaat met de laagste ziektelast in Nederland.

—–

Tabel 1: Incidentie van de tien ziekten in Nederland die het meest bijdragen aan sterfte, verloren levensjaren en ziektelast. De aantallen zijn verkregen van www.volksgezondheidenzorg.info/ranglijst-ziekten-op-basis-van-ziekten en betreffen getallen uit 2011. NN is onbekend; in 2011 kregen 280.000 mensen een stemmingsstoornis, waarvan depressie een van de belangrijkste is.

Ziekte

Totaal aantal gevallen

Aantal mannen

Aantal vrouwen

CHZ

48.880

27.580

21.300

Beroerte

26.200

13.050

13.150

Hartfalen

26.580

11.150

15.430

Diabetes mellitus type 2

52.740

28.890

23.850

Longziekten (COPD)

32.500

17.250

15.250

Borstkanker

14.070

80

13.990

Darmkanker

13.260

7.200

6.060

Longkanker

11.670

7.100

4.570

Dementie

12.650

4.070

8.580

Depressie

NN

NN

NN

Totaal

238.550

116.370

122.180

——

Tabel 2: Relatieve Risico voor mannen (RRM) en vrouwen (RRV) voor de meest belastende ziekten (CHZ, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, borstkanker, darmkanker, longkanker en dementie) per drinkcategorie. Risico’s zijn afgerond tot op 2 decimalen. *RRM is het Relatieve Risico voor Mannen, RRV is het Relatieve Risico voor vrouwen. $Ziektelast is de bijdrage van de ziekte aan het totaal van de 8 meest belastende ziekten in Nederland waarvoor een relatie met alcoholconsumptie is beschreven. # dezelfde RR is aangehouden in >60 categorie als in de 30-60 categorie omdat in de meta-analyse alleen een >30 categorie gespecificeerd is. @RRM x % mannen in NL + RRV x % vrouwen in NL.

 

RRM*

 

RRV*

gram alcohol per dag

0-2,5

2,5-

14,9

15-

29,9

30-60

>60

 

0-2,5

2,5-

14,9

15-29,9

30-60

>60

Ziekte (incidentie)

Ziekte-last$

 

 

 

 

 

Ziekte-last$

 

 

 

 

 

CHZ4

 

1

0,75

0,66

0,67

0,76

 

1

0,75

0,66

0,67

0,76

 

0,28

0,28

0,21

0,18

0,19

0,21

0,20

0,20

0,15

0,13

0,13

0,15

Beroerte4

 

1

0,8

0,92

1,15

1,62

 

1

0,8

0,92

1,15

1,62

 

0,13

0,13

0,11

0,12

0,15

0,21

0,12

0,12

0,10

0,11

0,14

0,20

Hartfalen5

 

1

0,8

0,78

0,77

0,77#

 

1

0,8

0,78

0,77

0,77#

 

0,1

0,11

0,09

0,09

0,09

0,09

0,14

0,14

0,11

0,11

0,11

0,11

DM26

 

1

0,8

0,75

0,71

1,06

 

1

0,59

0,55

0,78

1,0013

 

0,29

0,29

0,23

0,22

0,21

0,31

0,22

0,22

0,13

0,12

0,17

0,22

Borstkanker7

 

1

1

1

1

1

 

1

1,1

1,15

1,3

2

 

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,13

0,13

0,14

0,15

0,17

0,26

Darmkanker8

 

1

1,05

1,05

1,25

1,81

 

1

1,05

1,05

1,25

1,81

 

0,07

0,07

0,08

0,08

0,09

0,13

0,06

0,06

0,06

0,06

0,07

0,10

Longkanker9

 

1

1,18

1,01

1,48

1,48#

 

1

0,84

1,00

1,06

1,06#

 

0,07

0,07

0,08

0,07

0,11

0,11

0,04

0,04

0,04

0,04

0,05

0,05

Dementie10

 

1

0,74

0,74

1,119

1,119

 

1

0,74

0,74

1,11

1,11

 

0,04

0,04

0,03

0,03

0,05

0,05

0,08

0,08

0,06

0,06

0,09

0,09

Totaal

1

1

0,83

0,79

0,88

1,11

1

1

0,79

0,79

0,94

1,18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alle Neder-landers@

 

 

 

1

 

0,81

 

0,79

 

0,91

 

1,15

 

 

Referenties

1.  Kromhout D, Spaaij CJ, de Goede J & Weggemans RM. The 2015 Dutch food-based dietary guidelines. European journal of clinical nutrition. 2016:70;869-878. doi:10.1038/ejcn.2016.52
2.  Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015; Alcoholhoudende dranken. Gezondheidsraad, Den Haag. 2015:24
3.https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/veelgestelde_vragen_over_het_advies_en_de_antwoorden.pdf

4.  Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ & Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2011:342;d671. doi:10.1136/bmj.d671

5.  Padilla H, Michael Gaziano J & Djousse L. Alcohol consumption and risk of heart failure: a meta-analysis. The Physician and sportsmedicine. 2010:38;84-89. doi:10.3810/psm.2010.10.1812
6.  Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouter LM & Heine RJ. Moderate alcohol consumption lowers the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective observational studies. Diabetes care. 2005:28;719-725
7.  Tjonneland A, et al. Alcohol intake and breast cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Cancer causes & control. 2007:CCC 18;361-373. doi:10.1007/s10552-006-0112-9
8.  Ferrari P, et al. Lifetime alcohol use and overall and cause-specific mortality in the European Prospective Investigation into Cancer and nutrition (EPIC) study. BMJ Open. 2014:3;4(7), e005245. doi:10.1136/bmjopen-2014-005245
9.  Freudenheim JL, et al. Alcohol consumption and risk of lung cancer: a pooled analysis of cohort studies. The American journal of clinical nutrition. 2005:82;657-667
10.  Anstey KJ, Mack HA & Cherbuin N. Alcohol consumption as a risk factor for dementia and cognitive decline: meta-analysis of prospective studies. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2009:17;542-555. doi:10.1097/JGP.0b013e3181a2fd07

Reageer op dit artikel