artikel

Het idee dat koolhydraten per definitie slecht zijn, klopt niet

Voedingswetenschap

Meer of minder koolhydraten in de voeding? En in samenhang daarmee, meer of minder vet? De discussie over deze vragen woedt al twintig jaar, zowel onder academici als in de lekenpers. Het was het ook onderwerp van het debat op het 37e Internationale Symposium over Diabetes en Voeding dat medio juni in Kerkrade in de historische omgeving van abdij Rolduc plaatsvond. Er waren voor- en tegenstanders uit alle werelddelen.

Het idee dat koolhydraten per definitie slecht zijn, klopt niet

‘Er is in het programma bewust gezocht naar mensen met tegenstellingen’, zegt professor in Global Nutrition Edith Feskens van Wageningen Universiteit, die lid is van het organisatiecomité van het symposium. Ze reflecteert na afloop van een sessie waarin antwoord is gezocht op de vraag hoeveel koolhydraten in een voeding gewenst zijn ter preventie van diabetes. ‘Ik denk dat het goed gelukt is voor- en tegenstanders aan het woord te laten’, blikt ze terug. ‘Er zijn tegenstellingen en soms lijkt iedereen in een eigen hokje te zitten, maar ik zie dat er ook consensus is. Wat we allemaal willen is dat de gezondheidstoestand van diabetespatiënten gaat verbeteren en we zien ook dat dit kan door verschillende diëten.’ De controle van een gezond gewicht is volgens Feskens cruciaal bij de behandeling en preventie van diabetes. Snel gewicht verliezen door een dieet dat erg laag in calorieën is, kan diabetici met overgewicht of obesitas helpen snel in een betere metabole toestand te komen. ‘Mensen worden dan metabool flexibeler, maar het is van belang dat patiënten hun dieet of nieuwe leefstijl volhouden. Dat kan bijvoorbeeld door de begeleiding van een diëtist of via onlinemethoden, want als iemand terugvalt, ben je verder van huis.’

Ketogeen dieet

Veelbesproken tijdens de bijeenkomst is het erg-laag-in-koolhydraten-dieet oftewel het ketogeen dieet. ‘Het is wel weer duidelijk gebleken dat dit geen dieet voor de lange termijn is’, zegt Feskens. ‘We weten niet wat de gezondheidsrisico’s op lange termijn zijn en daarbij komt dat het niet erg duurzaam maar wel duur is als veel koolhydraten door eiwitten en vetten worden vervangen, dus vooral door dierlijke producten. Voor de meesten is het ook niet vol te houden op lange termijn.’

Hoogleraar diabetologie Hanno Pijl van de universiteit Leiden is een groot voorstander van het terugdringen van de hoeveelheid koolhydraten in de voeding bij de behandeling van diabetes. Als boegbeeld van de beweging Keer diabetes om, oogst hij uit vakkringen bijval maar ook kritiek, omdat hij in zijn methode volvette zuivelproducten stimuleert en graanproducten wil beperken. Tijdens zijn voordracht verhaalt hij over deresultaten die hij behaalt met zijn diabetespatiënten die vaak van de glucoseverlagende medicatie af kunnen doordat ze het door hem voorgestelde eetpatroon gaan volgen. Daarbij gaat het Pijl vooral om het terugdringen van de zetmeelrijke basisvoedingsmiddelen, staplefoods die glucose aan het bloed leveren zoals pasta, brood, rijst en aardappelen, en het terugdringen van suikers. ‘Vermijd highly processed food en producten die een hoog glucosegehalte hebben, zoals frisdrank, en drink bij voorkeur water, thee of koffie’, adviseert Pijl. ‘Een overwegend plantaardig dieet met veel groenten, twee keer per week vis, weinig rood vlees en weinig zout, is oké. Neem noten als snack, gebruik volle graanproducten met mate en kies voor volvette, gefermenteerde melkproducten. Ik weet, dat laatste is controversieel, maar ik denk dat je deze producten beter kunt nemen dan zetmeelrijke producten.’

Wil je meer weten over de rol van koolhydraten in de voeding? Geef je dan op voor het Voeding Nu Jaarcongres.

Vetten zijn een andere kwestie

Tijdens de sessie over koolhydraten sommeert professor Jim Mann, die veertig jaar geleden het initiatief nam tot oprichting van de Internationale Studiegroep Diabetes en Voeding, de sprekers en debaters zich te concentreren op de kwantiteit van koolhydraten en niet op vetten. ‘Vetten zijn een heel ander issue dan koolhydraten’, bevestigt Pijl na afloop van zijn lezing. Maar hoe komt Pijl tot de volvette aanbeveling? ‘Ik denk dat het negatieve effect voor de gezondheid niet geldt voor een hoog gehalte verzadigd vet uit natuurlijke producten’, licht hij toe. ‘Een negatief effect van hoog verzadigd vet is vooral toe te schrijven aan processed food waarin palmolie of kokosolie is toegevoegd die bovendien veel palmitaat bevatten, waarvan is aangetoond is dat het slecht is voor de bloedvaten. Als we kijken naar de epidemiologie en melkproducten, dan is er qua effect op de gezondheid nauwelijks verschil tussen volvette en magere producten. En ja, als je geen zetmeel meer binnenkrijgt, dan moet je nog wel wat eten. Betekent niet dat je onbeperkt moet eten, want het gaat ook om calorierestrictie. Als je je gewicht sterk reduceert, zijn suikers en koolhydraten een veel minder groot probleem. Ook bij de behandeling van diabetes is het niet one size fits all.’

Suiker is geen gif

Pijl die weleens als anti-suiker en koolhydraatman wordt afgeschilderd, geeft er blijk van dat zijn opvattingen niet in beton gegoten zijn. ‘Ik denk dat de mens gedurende zijn evolutie altijd wel substantiële hoeveelheden koolhydraten heeft gegeten. Eerlijk gezegd weet ik ook niet hoe veilig een zeer-laag-koolhydratendieet op lange termijn is, ik bedoel dan vijf tot tien jaar. Dat zal ook onze ervaring moeten leren, maar als internist zeg ik dat onze ervaringen met een half jaar bij diabetespatiënten zonder meer goed te noemen zijn. En om dat te onderbouwen, heb ik eigenlijk geen ingewikkelde wetenschap nodig. Een te hoog gehalte glucose en insuline in het bloed is niet goed, dat kun je in een paar dagen omlaag brengen door geen zetmeelrijke en glucoserijke voeding meer te nemen; een en een is twee.’

Dat Pijl niet per se anti-suiker is, illustreert hij tijdens zijn voordracht als hij een plaatje laat zien van een traditionele stam uit Tanzania waarvan de leden kilo’s honing eten. Bij hen komt diabetes niet voor. ‘Deze mensen lopen twintig tot dertig kilometer per dag’, zegt Pijl. ‘Suiker is geen gif op zichzelf. Eten is zo ingewikkeld: wat het met je doet, hangt mede van de context af waarin de maaltijden worden genomen. En hoe is het bijvoorbeeld bereid? Aardappelen bevatten naast zetmeel ook vezel, maar het maakt uit hoe je ze klaarmaakt, gekookt of gebakken. Het is super ingewikkeld en dat moeten we wel bespreken.’ In zijn lezing zet Pijl de etiologie van diabetes uiteen, een ziekte die volgens hem het gevolg is van een complexe interactie tussen de genen, het epigenoom, het gedrag en de omgeving. ‘We moeten kritisch zijn op stress, voldoende beweging, te weinig slaap en te veel slechte voeding, maar voor de prevalentie van diabetes is de omgeving de belangrijkste factor, waarbij de alomtegenwoordigheid van ultraprocessed food met veel verkeerde vetten en veel suiker domineren.’

Verschillende diëten werken

De Noorse professor Anne Marie Aas, klinisch diëtist aan de Universiteit van Oslo, wijst erop dat de discussie over de hoeveelheidkoolhydraten al meer dan twintig jaar blijft oplaaien, maar dat desondanks de aanbevelingen wereldwijd niet sterk zijn veranderd. Ze licht de resultaten toe van een metaanalyse waarbij ze betrokken was, waarin de gezondheidseffecten van een dieet hoog of laag in koolhydraten met elkaar zijn vergeleken in relatie tot de behandeling van diabetes (1). Volgens Aas’ onderzoek is er geen bewijs dat de hoeveelheid energie die dagelijks uit koolhydraten wordt gehaald de belangrijkste factor is in het voedingsregime van patiënten. ‘Zeker niet op lange termijn’, zegt ze. ‘Wij vinden dat diëten die niet enkel gericht zijn op koolhydraatverlaging net zo gunstig kunnen uitpakken, zoals een mediterraan of Nordic dieet.’ In de analyse werden 23 randomized controlled trials (RCT’s) opgenomen, met een duur van 3 maanden tot 3 jaar, waarbij in totaal 2187 participanten waren betrokken. De vergelijking vond plaats tussen diëten met een koolhydraatinname van 5 tot 40 energieprocent (en%) en diëten met 42-65 en%, uitgevoerd in Noord-Amerika, West-Europa en Nieuw-Zeeland; 15 studies hadden reductie van gewicht tot doel.

Energiebalans

‘We zien dat het HbA1c (een eiwitkoolhydraatverbinding, die ten gevolge van een persistent verhoogd bloedglucose ontstaat en zodoende een ziekterisicofactor is, red.) daalt in de diëten laag in koolhydraten, maar alleen op korte termijn, korter dan zes maanden’, licht Aas toe. ‘Wel is er een lichte daling van triglyceriden op langere termijn te zien. Er is echter geen verschil in bloeddruk of LDL-cholesterol, ook niet op lange termijn. Ook als het gaat om gewichtsverlies zien we geen verschil. Wat mij betreft gaat het bij de behandeling van diabetes vooral om het totale advies en de bron van de nutriënten, de kwaliteit van het eten, een persoonlijke aanbeveling waarin het hele dieet wordt bekeken. Als je naar de lange termijn kijkt is de energie-inname in de vorm van koolhydraten dus niet zo’n belangrijke determinant. Centraal staat een juiste energiebalans. Om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteitvan laagkoolhydraat-diëten op lange termijn zullen meer interventiestudies nodig zijn.’ Consensus over de kwaliteit van de koolhydraten is er op het symposium alom te beluisteren, daar is eigenlijk geen discussie meer over. Veel verse producten als groente en fruit en producten met volle granen zijn aan te bevelen. Hoog geraffineerde voeding (highly processed food) met snel beschikbare suikers is af te raden.

Telling van stemmen

Na afloop van de sessie over de hoeveelheid koolhydraten houdt voorzitter Jim Mann nog een stemming onder de aanwezigen. Centrale vraag: Wie voelt er niet voor om een dieet aan diabetici aan te bevelen dat lager is dan 26 en% in koolhydraten. Het merendeel van de 134 artsen, onderzoekers en diabetes experts wil niet lager gaan, vijf stemmen tegen. Het ketogeen dieet zou niemand, op een persoon na, algemeen willen adviseren. Als het om de algemene, gezonde bevolking gaat, stemmen de aanwezigen ervoor dat de koolhydratenaanbeveling wellicht wat omlaag zou kunnen, naar ongeveer 40 en%.

Gewichtsverlies en kwaliteit

‘Wereldwijd liggen de aanbevelingen voor koolhydraten in verschillende landen nu rond 50 en%’, reageert professor Fred Brouns van Maastricht University, medeorganisator van het symposium. ‘Ook met deze hoeveelheden in de voeding worden goede resultaten behaald bij de behandeling van diabetes. Als je overall naar de data uit onderzoeken kijkt, dan gaat het vooral om gewichtsverlies en de kwaliteit van de voeding. Als je denkt dat een very low carb diet (VLCD) effectief is, kun je dat zeker proberen, maar velen blijken dat niet langer dan enkel maanden vol te houden en er zijn geen redenen om een dergelijk dieet dat bestemd is voor zieke mensen ook voor de algemene bevolking aan te bevelen. Natuurlijk gaat je glucose en insuline omlaag als je geen koolhydraten meer eet, maar het roept veel vragen op over wat je dan wel moet eten, welke vetten en welke vezels.’

Voorzorgsbeginsel

Brouns vervolgt: ‘Een belangrijke waarneming is bijvoorbeeld dat de bij een dieet laag in koolydraten – hoog in vet/eiwit – optredende beperking van de vezelinname leidt tot ongunstige veranderingen in de darm-microbiota. Eigenlijk zou je hiervoor het voorzorgsbeginsel moeten volgen, dat stelt dat als iets onzeker is je dat niet moet adviseren, want goede langetermijndata zijn er niet. Voor ultraduursporters wordt het ketogene VLCD weleens aanbevolen, maar het is niet bestemd voor de gewone mens. In een kwalitatief goede voeding mag iemand best op ongeveer 40 en% koolhydraten gaan zitten, maar vergeet niet dat in verschillende gebieden in de wereld waar diabetes nauwelijks voorkomt en de bevolking oud wordt, de carb-energiepercentages veel hoger kunnen liggen, zoals in het Japanse Okinawa. Het idee dat koolhydraten per definitie slecht zijn, klopt niet.’

1. Korsmo-Haugen HK, Brurberg KG, Mann J, Aas AM. Carbohydrate quantity in the dietary management of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan;21(1):15-27. doi: 10.1111/dom.13499

Wil je meer weten over de rol van koolhydraten in de voeding? Geef je dan op voor het Voeding Nu Jaarcongres.

Dit artikel verscheen in de printuitgave van Voeding Nu, nummer 5, september.

Reageer op dit artikel